Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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HIV e Desejo de Paternidade

Ulrike Sonnenberg-Schwan, Carole Gilling-Smith, Michael Weigel

Introdução

Desde 1996, a optimização da terapêutica anti-retroviral conduziu a grandes melhorias tanto da qualidade como da esperança de vida das pessoas infectadas com HIV/SIDA, pelo menos nos países onde se encontra disponível a HAART. Um número crescente de homens e mulheres que têm o HIV/SIDA são encorajados a incluírem a paternidade nos seus planos de vida. Actualmente é possível a procriação sem risco ou de baixo risco para o parceiro não infectado ou futura criança nos casais serodiscordantes ou em que ambos estão infectados. A baixa taxa de transmissão materno fetal que é possível obter actualmente conduziu à aceitação do planeamento familiar por parte das mulheres infectadas com o HIV. Em muitos países foram ultrapassadas controvérsias legais e éticas relacionadas com esta questão.

As opções procreativas para os casais afectados pelo HIV variam teoricamente entre o sexo não protegido até várias técnicas de reprodução assistida, inseminação por dador ou adopção. Habitualmente os casais são desaconselhados a tentarem o sexo não protegido de forma a prevenir a potencial infecção do outro ou da futura criança.

O risco de transmissão no coito heterossexual desprotegido varia entre 1/1000 por contacto (homem para mulher) a <1/1000 (mulher para homem). Estes valores podem variar muito dependendo do estadio da doença, de uma carga viral elevada e da presença de outras doenças de transmissão sexual (Wawer 2005). A carga viral no esperma ou secreções genitais nem sempre se correlaciona com a carga viral plasmática e pode-se detectar o HIV no sémen mesmo em doentes com cargas virais no plasma abaixo do limite de detecção (habitualmente 50 cópias/ml). Por outras palavras os casais não deverão arriscar contactos sexuais não protegidos com base na carga viral no sangue de um dos parceiros. A utilização constante de preservativos nos casais serodiscordantes pode reduzir o risco de transmissão do HIV na relações heterossexuais em 80-85% (Davies 1999) e tem sido proposta a não utilização de preservativo apenas no período da ovulação. Mandelbrot e tal (1997) relataram um risco de transmissão de 4% em 92 casais que utilizavam de forma muito cuidadosa o coito não protegido de forma a tentar a concepção,  as infecções só terem sido detectadas nos casais que também tinham relações não protegidas fora do período fértil. Num pequeno estudo retrospectivo espanhol (Barreiro et al.2004) não houve infecções num conjunto de 74 casais serodiscordantes que engravidaram por relações sexuais programadas no período da ovulação. Contudo, os dados dos casais que não engravidaram não estavam disponíveis. Os dados disponíveis não permitem aconselhar as relações sexuais limitadas à data da ovulação como sendo um método como seguro para os casais.

A inseminação com esperma de dadores é uma opção segura para um número restrito de casais, mas devido a restrições legais só está disponível numa minoria de centros. No Reino Unido, por exemplo, não há restrições relativamente à inseminação por dadores, enquanto na Alemanha o acesso é limitado. Além disso, a maioria dos casais que deseja ter um filho quer que ele seja a descendência biológica de ambos. Em muitos países a adopção é apenas uma opção teórica, a infecção por HIV em um dos elementos do casal torna este procedimento muito difícil ou mesmo impossível em muitos países (por exemplo a Alemanha).

Para minimizar o risco de transmissão recomendam-se as seguintes opções:

·         Auto-inseminação ou reprodução assistida no caso da infecção ser da mulher

·         Reprodução assistida com esperma lavado no caso da infecção do homem

Em vários países europeus tal como nos EUA e Japão  (Kato 2006), a asssitência na reprodução dos casias afectados pelo HIV aumentou nos últimos anos. Na maior parte dos casos há acesso igual a cuidados quer para o homem quer para a mulher mas não em todos os países.

A segurança da lavagem de esperma

A técnica de processamento do esperma para homens seropositivos antes da inseminação das suas parceiras seronegativas foi inicialmente publicada por Semprini e tal em 1992. As primeiras inseminações com esperma lavado, livre de HIV, foram efectuadas em Itália e Alemanha em 1989 e 1991 respectivamente. Até meados de 2003, mais de 1800 casais forma tratados com cerca de 4500 ciclos aplicando várias técnicas de reprodução assistida. Nasceram mais de 500 crianças sem seroconversões dos pais nos vários centros, seguindo um protocolo apertado de lavagem e teste do esperma antes das técnicas de reprodução assistida.

O ejaculado normal é constituído basicamente por três porções distintas: espermatozóides, fluidos seminais e células nucleadas. O HIV e o seu DNA próviral só foi isolado no fluído seminal nas células nucleadas e ocasionalmente em espermatozóides imobilizados. Vários estudos mostraram que os espermatozóides móveis, viáveis possivelmente não são alvo de infecção pelo HIV (Pena 2003, Gilling-Smith 2003).

Os espermatozóides móveis podem ser isolados e separado por meio de técnicas de preparação padronizadas. Após a separação dos espermatozóides do plasma seminal e das células que não são espermatozóides, os espermatozóides são lavados duas vezes num meio de cultura e re-suspensos num novo meio de cultura. A incubação durante 20-60 minutos permite aos espermatozóides móveis deslocarem-se para o sobrenadante. Para se estar seguro de que não há contaminação com partículas virais retira-se uma aliquota deste sobrenadante que se testa para detectar ácidos nucleicos do HIV através de métodos muito sensíveis (Weigel 2001; Gilling-Smith 2003; Pasquier 2006). com métodos de detecção tão baixo como 10 cópias por ml. Após ter sido estudada a eficácia de vários métodos de processamento de esperma, Anderson (2005) concluiu que a combinação da densidade do gradiente de centrifugação e sobrenadante baixa em 10.000 vezes a concentração de HIV1 no esperma. Dada a remota possibilidade de o HIV passar neste processamento sem ser detectado a lavagem do esperma pode ser considerada como um método de redução muito efectiva do risco de transmissão, mas não se pode afirmar que seja um método ausento de risco. Vários estudos mostraram que o esperma lavado pode também reduzir o risco de transmissão do HCV em casais com o homem  é HCV positivo. (Gilling-Smith 2003, Chu 2006).

A maior parte dos centros europeus que oferecem técnicas de reprodução assistida para casais serodiscordantes fazem parte da rede CREATHE, que tem por objectivo optimizar o tratamento e segurança dos métodos, bem como compilar grande quantidade de informação numa base de dados. Há alguma esperança que dentro em breve há um número de casos clínicos suficiente para demonstrar a segurança e fiabilidade da lavagem do esperma.

Aconselhamento pré concepção

O aconselhamento inicial do casal deverá não só ter em conta informação exaustiva acerca de todas as opções de reprodução disponíveis, diagnósticos e pré requisitos do tratamento de reprodução, mas também a situação psicossocial do casal. São aspectos importantes a serem discutidos a situação financeira do casal, problemas psicossociais actuais, a importância de uma rede de suporte social de amigos e família e planeamento e perspectivas acerca do futuro da família, incluindo possível invalidez ou morte de um dos elementos do casal (Nakhuda 2005). É aconselhável um aconselhamento empático, que forneça apoio e aceitação pois muitos casais sentem-se perturbados se os seus desejos ou pretensões à paternidade forem postos em causa. O risco dos contactos sexuais não protegidos ou o uso incorrecto do preservativo não só durante o período de tratamento reprodutivo, mas em todas as situações deve ser conversado (Sauer 2006). Nos casos em que não há integração dos serviços psicossociais, é aconselhável a cooperação com organizações na área do aconselhamento da SIDA, ou grupos de auto-ajuda.

Deverão ser discutidos possíveis fontes de stress durante o estudo e tratamento do casal, bem como eventuais dúvidas e medos do próprio casal. Por exemplo, muitos casais receiam que os resultados dos exames que efectuam digam que é impossível terem filhos.

Se é o elemento do sexo masculino do casal que está infectado, o casal deverá ser informado que o risco de infecção por HIV pode ser minimizado mas não totalmente erradicado. As mulheres infectadas com HIV deverão ser informadas acerca do risco de transmissão materno-fetal e as etapas necessárias a evitá-la Em qualquer das situações os casais deverão ter conhecimento que mesmo utilizando os métodos mais actuais e desenvolvidos de técnicas de reprodução assistida não se pode garantir que se vá obter uma gravidez.

Infecção por HIV no Homem

Após a decisão de fecundação com técnicas de reprodução assistida o casal deverá ser alvo de uma avaliação exaustiva da sua saúde sexual e um rastreio de infecções, incluindo informação quanto à situação serológica do HIV da parceira do homem. Deve ser excluída a hipótese de infecção por HIV na mulher. Em certas situações pode ser necessário tratar infecções genitais antes do início tratamento reprodutivo.

Na Tabela 1, definem-se as investigações a efectuar de acordo com as Recomendações alemãs para a reprodução assistida de casais serodiscordantes para o HIV (Weigel 2001). Há pequenas diferenças entre centros europeus. Para as recomendações no Reino Unido ver a referência Gilling-Smith et al. 2003.

Após a lavagem do esperma e de testar o material obtido para a presença do HIV, os espermatozóides podem ser utilizados em várias técnicas de reprodução assistida dependendo do casal ter mais outros problemas de fertilidade: inseminação intra-uterina (IUI), fertilização extracorporal por fertilização in vitro convencional (IVF) e injecção de esperma intracitoplasmática, seguida de transferência embrionária (ICSI). De acordo com as recomendações alemãs a escolha do método depende do resultado do exame ginecológico e andrológico do casal bem como das preferências deste. A utilização de IUI tem tido maus resultados com a lavagem de esperma e criopreservação antes da utilização do esperma. Este procedimento é necessário em alguns centros onde a PCR no esperma para detecção do HIV não pode ser feita no dia da inseminação. Esta questão e o facto de a qualidade do sémen em alguns homens infectados com o HIV ser má, (Dulioust 2002; Müller 2003; Pena 2003; Nicopoullos 2004) conduz a que se aconselhe muitos casais a optar pela IVF ou ICSI.

Os casais de deverão ainda ser informados acerca de três aspectos importantes:

·         A lavagem e rastreio do esperma podem reduzir significativamente o risco de infecção mas não o eliminam totalmente. Após alguns estudos recentes este risco parece ser apenas teórico e não pode ser expresso em percentagem.

·         Durante o tratamento é de extrema importância a utilização do preservativo. A infecção aguda por HIV na mulher grávida em fase precoce pode aumentar o risco de transmissão do vírus ao embrião. Sauer (2006) descreveu um caso de seroconversão numa mulher que estav num programa de reprodução antes do primeiro tratamento, provavelmente devido a um rebentamento do preservativo.

·         A maioria dos casais que recorre aos centros europeus tem de pagar os custos de tratamento. Estes dependem do tipo de técnica efectuada e variam entre 500 a 5000 euros por ciclo. A excepção é a França onde os casais têm acesso gratuito a este tipo de tratamentos. Na Alemanha as companhias de seguros por vezes cobrem parte dos custos, mas não o são obrigadas a fazer.

·         Até as técnicas mais sofisticadas não são garantia de sucesso.

·         Após o tratamento eficaz, dependendo dos centros, os casais são habitualmente vigiados acerca da sua situação serológica para o HIV até 6-12 meses, após o nascimento da criança.

Infecção por HIV na Mulher

As mulheres infectadas com HIV e sem problemas de fertilidade podem fecundar por auto-inseminação. Da mesma forma como para a infecção do homem as recomendações alemãs aconselham um teste de rastreio de fertilidade e outras investigações como se mostra na Tabela 1. Em certas situações pode estar indicada a estimulação ovárica. Esta técnica no entanto requer uma supervisão altamente qualificada para evitar gestações múltiplas.

É importante determinar correctamente a altura da ovulação (ex. Utilizando kits de ovulação informáticos e tiras reactivas para urina). Um método barato para determinar se os ciclos menstruais são ovulatórios e que pode ser útil nas mulheres com ciclos regulares, é a construção de um gráfico de temperatura basal que deverá ser iniciada cerca de três meses antes da primeira auto-inseminação.

Na altura da ovulação o casal pode ter relações sexuais com um preservativo sem espermicida e depois introduzir o esperma na cavidade vaginal após o retirar do preservativo, ou o sémen pode ser injectado na vagina com uma seringa após recolha de do sémen por masturbação. Assim a fecundação mantém-se na esfera privada do casal.

Não são aconselhadas mais do que duas inseminações por ciclo menstrual, pois a fracção de espermatozóides móveis no esperma diminui com o número de orgasmos. Além disso o casal pode sofrer stress psicológico por um planeamento muito exaustivo.

Após um 6-12 meses de tentativas infrutíferas de auto-inseminação, o casal deverá ser alvo de mais investigações de fertilidade tendo em vista a fecundação assistida.

Distúrbios da fertilidade

Parece haver um aumento de distúrbios de fertilidade em mulheres infectadas com o HIV comparativamente a grupos não infectados controlados para a mesma idade (Ohl 2005), mas os dados continuam a mostrar alguns resultados conflituosos. As razões discutidas incluem uma taxa aumentada de infecções do tracto genital superior (Sobel 2000), alterações menstruais e infertilidade cervical (Gilles 2005). Coll (2006) assume a possibilidade de hipogonadismo subclínico, potencialmente devido a disfunção mitocondrial. Em certas situações as mulheres só fecundarão se submetidas a reprodução assistida. Dependendo da situação de fertilidade de ambos os parceiros, podem-se considerar as alternativas de IVF e ICSI.

Dados recentes reportados pelo programa Strasbourgindicam problemas de infertilidade na maioria das mulheres VIH-positivas.

O IVF e o ICSI foram muito mais eficientes do que IUI (Ohl 2005). No programa de Barcelona, Coll (2006) observou uma diminuição da taxa de gravidez em mulheres VIH-positivas após IVF comparando com controlos VIH-negativos da mesma idade e mulheres VIH-positivas que receberam oócitos doados. Os resultados indicam uma diminuição da resposta dos ovários a uma hiperestimulação nas mulheres VIH-positivas. Terriou (2005) descreveu também uma resposta ligeiramente diminuída dos ovários à estimulação durante 66 ciclos de ICSI em 29 mulheres VIH-positivas. Martinet (2006) não encontrou diferenças na resposta dos ovários entre mulheres VIH-positivas e negativas em Bruxelas.Apesar de muitos centros por toda a Europa oferecerem reprodução assistida se o parceiro masculino estiver infectado, o acesso ao tratamento para mulheres VIH-positivas só é possível hoje em dia na Bélgica, França, Alemanha, Inglaterra e Espanha. Fora da Europa, alguns centros nos EUA oferecem reprodução assistida a mulheres seropositivas.

Infecção por HIV de ambos os parceiros

É cada vez maior o número de casais infectados sero-concordante que procura apoio. Em alguns centros estes casais também são aceites para tratamento por reprodução assistida. Uma opção para casais sem alretações da fertilidade poderá ser a utilização de sexo não protegido na tentativa de fecundação. A discussão da possibilidade de transmissão de estirpes virais resistentes aos anti-retrovirais entre parceiros infectados, continua. Até agora foram publicados muito poucos casos de “super infecções”, e estes só ocorreram em doentes que não estavam a fazer HAART. Estes casais deverão beneficiar do mesmo tipo de aconselhamento e rastreio da fertilidade que os serodiscordantes. O estado de saúde actual de cada um dos parceiros deverá ser avaliado cuidadosamente em conjunto com um relatório do médico que os segue pela infecção por HIV.

Aspectos psicossociais

·         A experiência de mais de uma década de aconselhamento mostra a importância de oferecer apoio psicossocial aos casais antes, bem como durante e depois da reprodução assistida.

·         Até cerca de um terço dos casais decide contra o seu desejo prévio de paternidade após um aconselhamento aprofundado do assunto (Vernazza 2006). A aceitação do desejo de se tornarem pais e lidar com os motivos subjacentes a esse desejo bem como com a situação psicossocial de uma forma empática permite aos casais aperceberem-se de eventuais obstáculos bem como desenvolver estratégias alternativas, se por algum motivo este desejo não for exequível.

·         Os insucessos e stress que surgem durante o tratamento podem ser acompanhados de frustração e desilusão (por ex. ciclos de tratamento ineficazes, interrupção precoce da gravidez). Se o casal for abandonado a estes tipos de stress, por vezes decidem avançar com coito não protegido para evitar futuro stress. Dependendo da percepção de risco de ambos os parceiros esta decisão pode por vezes ser bem planeada mas por outras pode também surgir apenas do desespero. Estes casais podem estar em risco de se infectarem com VIH: em in 56 casais VIH-discordantes que participaram no programa Milão, que tentou concepção espontânea após falha da tentativa de inseminação artificial, ocorreu pelo menos uma infecção (Semprini 2005).

·         A existência de co-morbilidades psiquiátricas num ou ambos dos parceiros (por ex: dependência de substâncias, psicoses) pode ser motivo de adiar o tratamento. Nestas situações é necessário o diagnóstico por um profissional bem como o fornecimento de apoio adequado.

·         Frequentemente não é dada a devida importância ao desejo de paternidade dos casais imigrantes em certos departamento do sistema de aconselhamento médico e psicossocial. As dificuldade de linguagem ou comunicação de ambas as partes, ignorância do contexto cultural diferente e falta de aceitação de estilos-de-vida «estranhos» podem despoletar sentimentos de discriminação, isolamento, desamparo e desespero nestes casais.

As questões que dizem respeito ao bem estar da criança devem ser discutidas abertamente durante o aconselhamento reprodutivo (Frodsham 2004). Muitos casais estão preocupados com um potencial efeito negativo dos fármacos antirretrovirais na sua descendência. A falta de saúde dos futuros pais pode levar a preocupações com o futuro bem estar da criança.

O Futuro

Após as melhorias na morbilidade e mortalidade dos homens e mulheres infectados com VIH/SIDA, os profissionais de saúde encontram um número crescente de casais ou pessoas individuais que ponderam a paternidade. Ter um bebé é uma expressão de uma união completa e uma importante perspectiva de vida. Isto não é menos verdade para os casais que são atingidos pelo HIV/SIDA.  Nos cuidados médicos e psicossociais dos doentes, é importante criar um ambiente onde os aspectos reprodutivos e de paternidade possam ser discutidos de forma aberta e sem julgar os doentes. As prioridades futuras incluem continuar a notificação dos dados das metodologias aplicadas bem como dos seus resultados, reportando os resultados adversos e o seguimento dos casais (Giles 2005). Os primeiros passos para optimizar os procedimentos de processamento do sémen, nomeadamente controlo de qualidade da detecção dos vírus no esperma processado e segurança laboratorial, já foram realizados (Politch 2004, Pasquier 2006, Gilling-Smith 2005).

Meikle (2006) criticou o actual estado do “conhecimento fragmentado” no que diz respeito às práticas realizadas nos serviços de infertilidade para doentes VIH-positivos. Resultados a longo-termo nos casais que receberam reprodução assistida, resultados de saúde nas crianças, tanto a nível médico como psicosocial, e consenso no que diz respeito às melhores práticas ou vigilância de cuidados prestados pelas clínicas tiveram até agora pouca publicação.

Um grande número de casais não pode pagar os elevados custos do tratamento, ou viajar para grandes distâncias, por vezes para outros países, para chegar às unidades especializadas. Há uma necessidade urgente de desenvolver estratégias para o aconselhamento e apoio a estes casais. Uma nova, mas controversa possibilidade discutida é a utilização da PPRE (profilaxia de pré-exposição) para limitar a susceptibilidade da mulher não infectada durante o tempo da relação sexual. Em 2005, foi iniciado um pequeno estudo na Suíça (Vernazza 2006). Os casais são aconselhados a ter relações sexuais não protegidas apenas na altura da ovulação. Duas horas antes da relação sexual, a mulher toma oralmente um comprimido de tenofovir. Além disso, aconselha-se a aplicação vaginal de gel estriol durante os primeiros 5 dias do ciclo menstrual. Idealmente, a CV do parceiro VIH-positivo deve ser reduzida a < 1000 através de HAART adequada para diminuir o risco de infecção.

A utilização de oócitos doados nos serviços de reprodução para mulheres VIH-positivas (Coll 2006) é limitada em vários países devido a considerações éticas e legais. Permite mesmo o tratamento de mulheres que já atingiram uma idade em que a reprodução assistida já não é normalmente uma possibilidade devido ao elevado risco de aborto ou malformações e à baixa taxa de sucesso das técnicas de reprodução assistida.

Os progressos médicos e técnicos abriram um leque de opções aos casais, mas para além de comparar taxas de elevado ou baixo sucesso, há uma necessidade urgente de discutir questões psicológicas e psicossociais que dizem respeito ao bem estar dos pais e da criança.

Para informação complementar contacte os autores:

Ulrike Sonnenberg-Schwan

AAWS/DAIG e.V., Wasserturmstr. 20, D – 81827 München

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E-mail:ulrike.sonnenberg-schwan@t-online.de

Prof. Dr. med. Michael Weigel

Frauenklinik im Klinikum Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer 1 - 3

D - 68167 Mannheim

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e-mail:michael.weigel@gyn.ma.uni-heidelberg.de

Carole Gilling-Smith, MA, FRCOG, PhD

Consultant Gynecologist, ACU Director, Assisted Conception Unit

Chelsea & Westminster Hospital

369 Fulham Road, GB – London SW10 9NH

Phone: + 41-20-8746-8922; E-mail: cgs@chelwest.nhs.uk 

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