Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Alterações psiquiátricas e HIV

Susanne Tabrizian e Oliver Mittermeier

Alterações psíquicas ocorrem frequentemente em doentes infectados pelo HIV mas a taxa de prevalência registada difere consideravelmente, dependendo do estadio da infecção e população em estudo. O facto é que existem múltiplos factores que possam ter um impacto na doença física mórbida: alterações psíquicas, por exemplo, abuso de substâncias, podem ser um factor de risco independente para a infecção pelo HIV. Além disso, existem os efeitos neuropatológicos, e é evidente que a infecção da microglia conduz a um dano neurológico devido à libertação de neurotoxinas. Também as infecções oportunistas e alguns dos fármacos antiretrovirais podem causar sintomas psíquicos.

Para além dos efeitos que podem ter no bem-estar dos doentes, as alterações psíquicas também podem conduzir a problemas na terapêutica antiretroviral: a aderência à medicação antiretroviral pode-se tornar incompleta. Por esta razão, um diagnóstico precoce e a terapêutica para as alterações psíquicas são de importância vital para os indivíduos infectados pelo HIV (Angelino 2001).

Depressão major

A depressão major é a alteração psíquica que ocorre mais frequentemente em doentes infectados pelo HIV. Registos da taxa de prevalência diferem substancialmente e alcançam cerca de 40% (Angelino 2001). A depressão major é uma doença severa com sérias complicações: mais de 15-20% de todos os doentes com episódios depressivos recorrentes praticam suicídio. As complicações mais comuns são físicas, sociais ou enfraquecimento do modelo funcional (Low-Beer 2000).

A depressão major interfere com todos os aspectos e podem ter um impacto severo na qualidade de vida. É caracterizada por depressão, diminuição da energia e perca de interesse. Os doentes tendem a estar indisponíveis para experiências agradáveis ou satisfação em actividades que geralmente causariam este tipo de reacção; podem-se sentir doentes, com falta de energia e com sentido de condenação. Também sentimentos de culpa, falta de auto-estima e auto-censura é frequente (Angelino 2001). A juntar a isto, os sintomas neurovegetativos como perca de apetite e insónias com o facto de acordar muito cedo ou fadiga são muito comuns. Além disso, doentes com depressão descrevem sintomas somáticos como dores e vertigens. Muitas das vezes a severidade dos sintomas muda durante o dia com grande intensidade de manhã e com alívio no fim da tarde. Também pode ocorrer falta de concentração e enfraquecimento cognitivo, também chamada de pseudo-demência na depressão. A apresentação individual destes sintomas varia notavelmente e por esta razão pode dificultar o diagnóstico.

Duas questões simples, embora possam fornecer sugestões valiosas:

1.      Durante o mês passado alguma vês ficou aborrecido ou sentiu-se em baixo, depressivo ou sem motivação?

2.      Durante o mês passado alguma vês sentiu-se aborrecido, pouco interessado ou com pouco prazer em fazer algo?

Estas duas questões estão a ser recomendadas pela U.S. Preventive Services Task Force para a triagem da depressão nos cuidados primários. Se pelo menos uma ou as duas questões for confirmada pelo doente, mais testes de diagnóstico são recomendados (Pignone 2002). Este despiste pode ser melhorado pela simples pergunta se necessita de ajuda. Perguntar „há alguma coisa para a qual precise de ajuda?“ melhora de modo significativo a especificidade dos diagnósticos dos clínicos gerais de depressão major (Arroll 2005).

O critério seguinte do ICD-10 deve ser explorado quando se faz um diagnóstico de depressão:

1.      Baixa disposição de espírito

2.      Falta de interesse e prazer

3.      Energia reduzida, diminuição da actividade

4.      Insónias

5.      Diminuição de apetite

6.      Falta de concentração e atenção

7.      Falta de auto-estima e auto-confiança

8.      Sentimento de culpa e indignidade

9.      Atraso psicomotor e agitação

10.  Ideias de actos suicidas

A terapêutica é indicada se os sintomas persistirem mais de duas semanas e quando pelo menos dois dos três primeiros sintomas juntamente com pelo menos um dos outros sintomas relatados pelos doentes.

Todos estes sintomas podem ocorrer como reacção a uma vida stressante ou em circunstâncias de tristeza. Nestes casos, o tratamento não é imediatamente necessário. Se os sintomas persistirem durante um determinado período de tempo – mais que duas semanas – um episódio de depressão pode ter acontecido. Isto deverá ser então tratado em conformidade (Ebert 2001). Um tratamento agressivo é obviamente necessário em casos suicidas. A população infectada pelo HIV está mais em risco que a população geral. A maior taxa de pensamentos e tentativas de suicídio ocorre aproximadamente um ou dois anos aproximadamente a seguir ao diagnóstico da infecção pelo HIV. Tudo em conjunto, ainda que a taxa de suicídio em doentes infectados pelo HIV tem diminuído recentemente, provavelmente devido ao melhoramento da terapêutica desde o início da era dos HAART (Einsiedel 2001).

Tratamento

O tratamento da depressão é baseado em dois princípios: medicação e psicoterapia. Por não podermos discutir os diferentes aspectos da psicoterapia neste artigo, vamo-nos focar no tratamento farmacológico. Em geral, o tratamento da depressão em doentes infectados pelo HIV não difere dos outros doentes. Foi mostrado em vários estudos que a medicação anti-depressiva é eficaz no tratamento da depressão na maioria dos doentes HIV positivos (Himmelhoch 2005). A medicação deve fazer sempre parte do regime terapêutico. Deve consistir numa fase aguda da terapêutica, numa fase de manutenção e numa profilaxia de uma possível recaída na depressão. O objectivo do tratamento deve ser a completa remissão dos sintomas depressivos. Após o alívio, o tratamento deve ser continuado pelo menos durante seis meses. No fim do tratamento, a medicação deve ser reduzida devagar durante um período de algumas semanas.

Uma vez iniciada a medicação antidepressiva, será necessário cerca de duas semanas para o doente começar a ter benefício. Os efeitos secundários, no entanto, podem ocorrer precocemente, e os doentes devem ser informados acerca disso. É considerada má adesão ao tratamento quando – dada uma dose padrão de medicação ou foram obtidos níveis séricos terapêuticos – não há benefício relevante para o doente após quatro ou seis semanas (Benkert 2003).

A dada altura, uma alteração de um antidepressivo para outro de outra classe deve ser considerado. Outro período de latência de duas a quatro semanas de efeito terapêutico tem que se ter em conta. Alternativamente, um estratégia de aumento – adicionar à medicação por exemplo lítio ou fármacos para problemas que afectam a tiróide – pode ser começado, desde que os efeitos sejam visíveis logo cedo. Por vezes a combinação de dois antidepressivos pode trazer alguma compensação. Estas estratégias só devem ser praticadas por terapeutas com experiência. Sem a total e completa experiência em tratamento de alterações psíquicas, o médico deve somente limitar-se a três ou quatro antidepressivos. Deste modo, os efeitos secundários e os benefícios terapêuticos podem ser mais facilmente observados.

A escolha do antidepressivo apropriado pode ser baseada no perfil dos efeitos secundários, por exemplo a activação versus sedação. As terapêuticas anteriores são também importantes: um fármaco que anteriormente teve resultado num doente será eficaz novamente neste doente (Ebert 2001).

Inibidores selectivos da reabsorção de Serotonina (5-HT)

Os assim chamados inibidores da reabsorção da serotonina (SSRI) são considerados a medicação de primeira linha em doentes depressivos infectados pelo HIV desde que sejam eficazes e tolerados. Começar com doses baixas reduz a probabilidade de efeitos adversos.

Recentemente, existem registos da medicação SSRI que precipitam o suicídio, especialmente em crianças e adolescentes. Quando olhamos para os dados disponíveis, estes achados não são consistentes e não são facilmente reportados para os adultos. Na maior parte dos países, a taxa de suicídio na população tem vindo a diminuir nos últimos anos embora os antidepressivos mais significativos – e especialmente os SSRI – tenham sido prescritos. Além disso, é difícil demonstrar os efeitos da medicação no suicídio pois o suicídio é raro, mesmo entre doentes depressivos, e por esta razão é difícil, especialmente em pequenas triagens clínicas, de avaliar os riscos da medicação relacionada com a estatística de suicídios. No entanto, estudos a longo prazo são necessários para obter mais informação acerca dos benefícios e riscos (Gunnel 2004).

Acima de tudo, o risco de suicídio para os adultos não parece ter aumentado por causa da medicação com SSRIs. Isto é suportado por um estudo sueco recente no qual foram examinados cerca de 15.000 suicídios e onde se mostrou não haver aumento de risco no tatamento de pessoas deprimidas com SSRI’s (Isacsson 2005).

Os clínicos devem monitorizar rigorosamente os doentes com alterações psíquicas, independentemente da sua medicação, para o risco de suicídio, e, se indicado, questionar o doente acerca de pensamentos suicidas e reagir de imediato.

* Nota: Os SSRI’s não devem ser combinados com inibidores da monoamina oxidade (IMAO)  p.ex.  Moclobemid (Aurorix™). É necessário um ajustamento da dose nas alterações hepáticas e renais. (Angelino 2001, Benkert 2001, Einsiedel 2001)

Antidepressivos tricíclicos

Os antidepressivos tricíclicos (TCAs) – nome dado devido à sua estrutura química que contém três anéis – são eficazes e, em doentes infectados pelo HIV, foram bem estudados. No entanto, os efeitos secundários são mais frequentes nesta classe de antidepressivos. Os seus efeitos anticolinérgicos precisam de ser indicados: são contra-indicados em doentes com retenção urinária e com glaucoma. Além disso, os TCAs são mais fáceis de sub ou sobredosar que os SSRIs. Os níveis séricos devem então ser obtidos se possível.

Para mais leituras ver Angelino 2001, Benkert 2001, Einsiedel 2001

Outros fármacos/ terapêuticas

Existem vários outros antidepressivos mas neste momento não existem muitos dados acerca da sua aplicação em doentes infectados pelo HIV. Isto inclui o fármaco noradrenérgico e serotonérgico, mirtazapine (distinto dos SSRIs e agentes tricíclicos, não existem até agora registos na disfunção sexual com este fármaco) e a combinação serotonina-noradrenalina evidencia o inibidor venlafaxina. A noradrenalina evidencia o inibidor reboxetina o que parece ter interesse na terapêutica dos doentes infectados pelo HIV uma vez que não é metabolizada a via citocromo P450 (CYP450) (Carvalhal 2003).

Para mais informaçãover Angelino 2001, Benkert 2003

Novas fórmulas de antidepressivos já existentes estão a ser desenvolvidas: fórmulas endovenosas com efeito rápido numa acção antidepressiva ou administradas uma vez por semana (Norman 2004). Além disso, simples enantiómeros foram introduzidos em vários países, por exemplo o S-enantiómero do SSRI citalopram, escitalopram . É duas vezes mais potente a inibir a acção da serotonina e é suposto manter a eficácia terapêutica numa dose baixa. A interacção farmacocinética com o Ritonavir – substrato CYP3A4 e inibidor CYP3A4 – que pode potencialmente afectar as concentrações no plasma de escitalopram, não é clinicamente significante (Gutierrez 2003). Nenhum destes agentes, no entanto, será um remédio eficaz, e um deverá ser, especialmente quando a experiência em cuidados psíquicos é limitada, usar somente alguns fármacos e conhecê-los bem em vez de tentar todas as substâncias disponíveis.

A acrescentar ao que já foi dito, também se usa a medicina à base de plantas, mesmo havendo certas dúvidas sobre a sua eficácia. Existem boas expectativas especialmente sobre a importância de St. John – uma substância herbal sem graves efeitos adversos – quando triagens clínicas demonstraram um efeito antidepressivo numa depressão de suave a moderada (Linde 1996). Infelizmente a esperança foi por água abaixo desde que St. John não apresentou vantagem sobre o placebo em algumas triagens clínicas (Hypericum Depression Trial Study Group 2002). Bastante notável, o SSRI neste estudo não foi tão eficaz e simplesmente demonstrou uma tendência positiva sobre o placebo acerca da sua eficácia.

Acrescentado ao anterior, existem mais opções terapêuticas fora da medicação, por exemplo, controlo da falta de sono, onde os doentes têm que se manter acordados durante a noite. Após este procedimento, há uma redução nos sintomas no dia seguinte em cerca de metade dos doentes tratados – mas só até a próxima noite de sono. Repetir a desistência do sono, pode reduzir a duração do episódio de depressão. A fototerapia, especialmente na fase de depressão, e a terapia electroconvulsiva conduzidas em centros especializados para doentes que não correspondem ao tratamento, são também opções terapêuticas. Não existem dados deste tipo de terapêutica em doentes infectados pelo HIV. As evidências existem, no entanto, de pequenos estudos clínicos de efeitos terapêuticos em doentes HIV (Neidig 2003). Fazer jogging durante meia hora três vezes por semana é um bom antidepressivo e uma possibilidade terapêutica que não foi tentada vezes suficientes.

Distúrbios psicóticos

O termo psicótico implica a existência de delírios e alucinações e tipicamente o doente não tem autocrítica relativamente as estes sintomas. A prevalência de patologia psicótica nos doentes com HIV/SIDA é pouco clara, as taxas variam entre 0,2 e 15% (Sewell 1996). Basicamente os distúrbios psicóticos podem ser classificados em dois tipos distintos:

Distúrbios psicóticos primários

A patologia psicótica que ocorre independentemente da infecção por HIV deve ser encarada como uma comorbilidade. Doenças como a esquizofrenia, distúrbio esquizofreniforme e breve distúrbio psicótico, podem ser classificados dentro deste grupo. Os sintomas habituais são os delírios, alucinações, discurso desorganizado (por ex incoerente) ou comportamento muito desorganizado ou catatónico. Assume-se do ponto de vista etiofisiopatogenético um conceito biopsicossocial: o modelo de coping de vulnerabilidade-stress. Pensa-se que factores genéticos e psicossociais determinam uma predisposição ou aumento de vulnerabilidade para a descompensação psicótica.

Portanto uma infecção com um vírus com potencial neuropatológico como o HIV pode despoletar uma psicose pré existente (Einsiedel 2001).

Por outro lado os sintomas psicóticos podem ocorrer pela medicação ou por interacções farmacológicas, p. Ex. na HAART (Foster 2003). Portanto deve haver uma história correcta da medicação e especialmente as alterações de medicação são de interesse vital.

Os delírios são numerosos, incluindo os somáticos, de grandeza, religiosos e, muito frequentemente, delírios persecutórios e paranóicos. As doenças que afectam as estruturas sub-corticais dos lobos temporais estão mais frequentemente associadas a estados delirantes que outras. Nas alucinações podem ser afcetadas cada uma das sensações (auditivas, visuais, olfactivas, gustativas ou tácteis).

Distúrbios psicóticos secundários

Os sintomas característicos da patologia psicótica secundária são delírios e alucinações. É provocada por uma doença orgânica do sistema nervoso central (SNC) como consequência de uma patologia médica. Nos doentes infectados com HIV este tipo de patologia pode ser uma doença oportunista, como por exemplo a toxoplasmose cerebral, linfoma primário do SNC ou a encefalopatia do HIV. Além desta patologia os sintomas psicóticos podem ser provocados por efeitos adversos dos medicamentos ou interacções medicamentosas p. ex, na HAART (Foster 2003). Portanto uma história correcta da medicação e em especial as suas alterações são de interesse vital. O tipo de delírio que surge neste tipo de situação é recorrente incluindo delírios somáticos, delírios de grandeza, delírios religiosos e, mais frequentemente de persecutórios e paranóia. As doenças que afectam as estruturas subcorticais e os lobos temporais associam-se mais frequentemente a delírios do que os outros tipos de patologia. Nas alucinações podem ser afectadas todos os tipos de qualidade sensorial (auditivas, visuais, olfactivas, gustativas ou tácteis).

Os doentes com patologia médica geral prévia, não diagnosticada podem desenvolver uma situação psiquiátrica aguda devido, por exemplo À encefalopatia do HIV, lesão cerebral por infecção oportunista como por exemplo a toxoplasmose, neoplasias atingido o SNC ou disfunção metabólica. Em todas as situações de distúrbios psicóticos agudos dever-se-á efectuar tão rápido quanto possível, uma RM crânio encefálica e punção lombar com análise do LCR. A infecção por HIV não provoca achados psicopatológicos específicos (Röttgers 2000).

Tratamento

Enquanto na psicose orgânica a situação médica de base tem que ser tratada primeiro, na psicose primária, de acordo com a sua etiologia multifactorial, a terapêutica deverá ser uma combinação de intervenções farmacológica, psicoterapêutica, psicoeducativa e sociopsiquiátrica.

O tratamento sintomático mais importante é a utilização de neurolépticos, devendo ser a primeira linha de tratamento na fase aguda das doenças psiquiátricas primárias. Habitualmente o tratamento farmacológico dos doentes com HIV não difere muitos dos outros tipos de doentes, mas deverá ser iniciado em doses mais baixas e depois ajustado cautelosamente (Farber 2002), uma vez que há disfunção da barreira hematoencefálica e consequentemente há possibilidade de maior incidência de efeitos adversos, cumprir a máxima começar com pouco e aumentar devagar.

No surto psicótico agudo, independentemente da etiologia, a utilização de neurolépticos convencionais, por exemplo haloperidol 5 mg po/im habitualmente é eficaz. Para maior sedação nos caos de agitação mais grave pode-se efectuar a associação a uma benzodiazepina. Quando há comportamento agressivo, uma boa alternativa é o diazepam 5-10 mg po/im; se o principal sintoma for a ansiedade ou medo está indicado o lorazepam até 2.5 mg. No decurso do tratamento, deve-se proceder à alteração para um antipsicótico atípico (ver em baixo).

Nas patologias psicóticas menos agudas e nas psicoses por estados comórbidos os antipsicóticos atípicos são também, por vários motivos, a escolha adequada: agentes antipsicóticos atípicos causam menos sintomas extrapiramidais (EPS) e discinésias tardias (TD) do que os antipsicóticos tradicionais. Além disso estes novos agentes podem ser eficazes em doentes que não responderam aos antipsicóticos tradicionais e no tratamento dos sintomas negativos: associalidade, a recusa de relacionamentos; avolição, perda da iniciativa e ânimo, embotamento afectivo, lógia pobreza de produção de discurso, anedonia, dificuldade em experimentar prazer. Estes são habitualmente os sintomas mais debilitantes nas doenças psicóticas. Dado o menor risco de desenvolver EPS e TD, para os quais os doentes com HIV são mais susceptíveis do que os outros doentes, o tratamento com antipsicóticos atípicos pode melhorar a adesão ao tratamento psicofarmacológico. No caso de eficácia insuficiente dever-se-á alterar para um novo antipsicótico atípico durante um período de quatro semanas.

Tratamento agudo na emergência psiquiátrica

Mais importante: descalar através do diálogo. Isto inclui medidas como ficar em contacto com o doente, levá-lo a sério e adoptar um postura de não confrontação. Se necessário recorrer à contenção física, manter a calma mas actuar com firmeza. Dar sempre a oportunidade ao doente de corrigir comportamentos desadequados e utilizar sempre os métodos de contenção menos restritivos.

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