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Tradução: Catarina Pinheiro Daniela Lobão Joana C. Silva Helena Barroso Inês Bártolo Patrícia Carvalho Paula Matoso Sheila Rocha Victor Bezerra Aviso Legal |
Encefalopatia e mielopatia associadas ao HIV Christian Eggers e Thorsten Rosenkranz
Encefalopatia pelo HIV A primeira causa de encefalopatia a HIV (HIVE) é a infecção do SNC causada pelo HIV. Se não tratada, 15 a 20% dos doentes desenvolverão EVIH. Desde a introdução da terapêutica anti-retroviral de alta acção (HAART), a incidência da infecção tem diminuído. Existem outros termos usados para esta patologia mas com o mesmo significado como por exemplo, complexo de demência da SIDA, demência de SIDA, demência do HIV e complexo motor cognitivo associado ao HIV. A EVIH ocorre somente nos estadios mais avançados da infecção pelo HIV onde existe uma forte supressão imunitária (contagem de células CD4 inferior a 200/µl). A incidência da EVIH provavelmente aumentará em países desenvolvidos em consequência do aumento da esperança média de vida (Valcour 2004). Na EVIH, existe um alto nível de replicação do HIV em macrófagos e células microgliais do cérebro. Os neurónios parecem não ser afectados. No entanto, mecanismos imunopatológicos diferentes conduzem ao dano funcional e estrutural destas células. A respeito da replicação viral e das quasispécies virais, o SNC é parcialmente independente do compartimento hematolinfático (Eggers 2003). A carga viral no parênquima cerebral e no fluido cerebrospinal parece ser elevada na EVIH, perdendo a correlação com a extensão da doença. Manifestações clínicas A EVIH é considerada ser uma demência subcortical, emergindo tipicamente durante semanas e meses. O desenvolvimento de sintomas agudos aponta para outra etiologia. Febre, exaustão, efeito dos tranquilizadores e condição física deficiente, por exemplo através de uma infecção oportunista, podem todos induzir demência. Nestes casos, o diagnóstico da HIVE só pode ser feito após vários exames. Os familiares apercebem-se mais cedo dos sintomas do que o próprio doente. É por isto que o historial dado por estas pessoas tem bastante importância. São queixas típicas a dificuldade de raciocínio, esquecimento, dificuldade em concentração, falta de energia, sintomas de depressão e crises emocionais. Para os sinais e sintomas ver as tabelas 1 e 2.
Alteração no estado de atenção, rigidez no pescoço e sinais neurológicos laterais (por exemplo: hemiparesia, afasia) não são típicos na HIVE. Sintomas psicóticos sem distúrbios motores ou cognitivos não justificam um diagnóstico de HIVE. A coincidência de psicose com HIVE é rara. Crises epilépticas focais e generalizadas são manifestações raras de HIVE. A gravidade da HIVE pode ser caracterizada funcionalmente de acordo com a escala Memorial Sloan Kettering (Price 1988).
Gravidade da HIVE
Como fazer um diagnóstico Fazer um diagnóstico de HIVE requer uma sinopse da informação clínica e dos resultados dos testes laboratoriais. Nenhum resultado laboratorial garante por si só o diagnóstico de HIVE. De preferência, o diagnóstico requer a exclusão de outras condições (Tabela 3). Clinicamente, os sintomas e sinais cognitivos e fisiológicos são invariavelmente acompanhados por sinais motores, apesar destes poderem estar atenuados (Tabela 2). A escala internacional para a demência HIV (Sacktor 2005) é fácil de ser usada no auxílio para a detecção e quantificação do enfraquecimento cognitivo da HIVE. Os testes laboratoriais são utilizados para excluir um diagnóstico diferencial. A ressonância deve ser usada em preferência à TAC e por vezes demonstra uma forma de remendos difusa, lesões hiperintensas e relativamente simétricas na massa branca. Estas alterações indicam leucoencefalopatia. Juntamente com isto, também pode ocorrer atrofia com dilatação dos ventrículos e do espaço extraventricular. No entanto, nenhum destes resultados é específico para a HIVE, e a doença pode estar presente mesmo com uma ressonância normal. Apesar da PML, as lesões da massa branca não afectam as fibras-U corticais, ou seja, não atingem a faixa cortical. Edema e lesões ocupando espaço não são típicos de HIVE e deve-se suspeitar juntamente com outras condições. Há algum ganho simétrico de contraste nos gânglios da base. A análise do LCR demonstra uma contagem normal ou mesmo uma diminuição da contagem de células. Em contrapartida, a concentração de proteínas totais e da albumina pode estar ligeiramente elevada. A presença de bandas policlonais e um aumento da IgG indica produção de imunoglobulinas no SNC. No entanto, estes resultados são inespecíficos e estão frequentemente presentes nos estadios assintomáticos da infecção pelo HIV. Apesar de existir uma correlação estatisticamente significativa de uma carga viral no LCR com HIVE, esta associação é insuficiente no contexto de um só doente. O electroencefalograma (EEG) demonstra poucos ou mesmo nenhuns sinais de retardamento generalizado. A actividade moderada ou uma diminuição severa da arritmia delta focal são típicas de HIVE. Tratamento De acordo com a patogénese da HIVE, o tratamento deve ser cumprido até supressão da replicação viral no SNC. Torna-se complicado se os compostos antivirais necessitam de penetrar no LCR. Vários estudos clínicos (Letendre 2004), virológicos (de Luca 2002), patológicos e electrofisiológicos sugerem que estas substâncias ao atingirem concentrações elevadas no LCR sejam mais eficazes. Em contrapartida, não encontramos nenhuma associação entre o número de substâncias que penetram o SNC e os níveis no LCR com a dimensão da supressão da carga viral no LCR (Eggers 2003). A melhoria neurocognitiva induzido pela HAART correlaciona melhor a supressão da carga viral no LCR do que no plasma (Marra 2003). Na ausência de estudos prospectivos, controlados e randomizados consideramos importantes os estudos controlados com objectivos clínicos, e que qualquer regime anti-retroviral em doentes com HIVE inclua substâncias penetrantes no SNC. Sugerimos o seguinte: zidovudina, lamivudina (concentrações elevadas no LCR ventricular; observações não publicadas) nevirapina e indinavir. A penetração no SNC dos produtos aprovados para uso clínico nos últimos anos é fraca ou desconhecida.
Poucos estudos investigaram o efeito da selegina, nimodipina, lexipafante e o ácido valpróico no tratamento da HIVE. Estes fármacos actuam na patogénese molecular da HIVE e são usados em conjugação com o tratamento anti-retroviral. Apesar da tendência para uma melhoria clínica e neurofisiológica ter sido observada com o uso de algumas substâncias, nenhum deles pode ser recomendado para o uso clínico de rotina. Prognóstico Uma HAART optimizada pode conduzir a uma melhoria clínica significativa da HIVE. A extensão da melhoria inclui restauração da habilidade mecânica e de movimentos em doentes previamente dependentes de cuidados diários. Este efeito pode ser observado para cima de 4 anos, paralelamente com a supressão significativa da virémia plasmática (Cysique 2006). Durante os primeiros meses de tratamento, os sinais radiológicos para a leucoencefalopatia podem tornar-se mais proeminentes, mas podem regredir eventualmente nos dois anos seguintes. Estudos clínicos e anatomo-patológicos demonstram, no entanto, que alguns doentes desenvolveram uma doença aparentemente clínica do SNC, apesar da eficácia da HAART induzir a supressão da carga viral no plasma (Brew 2002; observações não publicadas). Mesmo com uma rápida diminuição da virémia plasmática durante a HAART, muitos doentes com HIVE demonstraram uma diminuição retardada mas significativa da carga viral no LCR (Eggers 2003). Nestes estadios, recomendamos em doentes com HIVE, que a carga viral no LCR deverá ser determinada durante os primeiros dois anos de HAART. Qualquer alteração no regime antiviral deve ser considerado quando estudos clínicos e virológicos verificarem uma continuação da replicação viral no SNC com supressão da virémia plasmática.
Mielopatia associada ao HIV Características clínicas Os doentes infectados pelo HIV podem desenvolver uma mielopatia sem os sinais neuropsicológicos de EHIV e classificada como MHIV – mielopatia HIV. O padrão histopatológico são vacúolos, mais frequentes na espinal medula cervical e toráxica e macrófagos lipofágicos chamada mielopatia associada ao HIV, conhecida pelo termo mielopatia vacuolar (Petito 1985). Estas alterações são reminiscências de aslterações degenerativas combinadas graves e podem ocorrer em pessoas seronegativas para o HIV. Como os produtos virais foram demonstrados, de modo consistente, como fazendo parte das lesões, o papel do vírus na doença permanece incerto. Patogenicamente discute-se uma alteração na transmetilação dependente da cobalamina. Tal com a EHIV ocorre mais frequentemente na imunodepressão grave. Só uma proporção de doentes com demonstração na autópsia de mielopatia vacuolar têm manifestações da mesma durante a vida (dal Pan 1994). Diagnóstico Um doentes com MHIV suspeita apresenta uma situação de ataxia-espástica, hiper-reflexia com sinal de Babinsky positivo, disfunção do controle de esfíncteres, disfunção eréctil e alterações ligeiras sensoriais em luva e em meia. O diagnóstico de um processo esxclusivo de MHIV deve ser feito quando uma alteração cognitiva é menos evidente que as alterações da mielopatia. Os testes electrofisiológicos, que revelam aumento da latência dos potenciais evocados somatosensitivos (SEP) a estimulação dos potenciais evocados motores na estimulação magnética transcraniana são compatíveis com o diagnóstico. O estudo químico e microbiológico do líquor e os estudos de imagem da espinal medula são inconcludentes e inespecíficos tal com se diz na tabela 4. Os estudos de imagem da espinal medula devem incluir a RNM cervical e toráxica.
Tratamento As observações iniciais de melhoria significativa na monoterapia com zidovudine (Oksenhendler 1990) foram posteriormente confirmadas com HAART. Por isso qualquer doente com MHIV deve fazer HAART. Um controle mostrou que a L-metionina pode dar uma melhoria electrofisiológica mas não nos parâmetros clínicos. Bibliografia
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