Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Voltar a HIV e Doenças Sexualmente Transmissíveis

Sífilis

A sífilis, também designada Lues é causada pelo Treponema pallidum. O risco de transmissão é mais elevado nos estádios precoces da infecção, especialmente quando existem lesões ulceradas na pele e mucosas. O risco de transmissão num contacto sexual único não protegido é de 30 a 60%. Tal como outras DST’s a sífilis favorece a transmissão do HIV devido às lesões na mucosa genital. Em certos países europeus e da América do Norte a incidência de sífilis, que se manteve relativamente constante durante os anos oitenta e início dos anos noventa, aumentou para valores observados em meados do século vinte. Nalgumas grandes cidades o número de novos casos diagnosticados duplicou ou triplicou. Em 2003 a Alemanha tinha a incidência mais elevada de sífilis na Europa Ocidental.

Sintomas

A sífilis clássica progride em quarto estádios descritos na tabela 1

Nos doentes co-infectados com HIV o período de latência entre o estádio II e a sífilis tardia (estádios III e IV) pode ser encurtado de forma significativa. Em certas situações podem ocorrer sintomas de diferentes estádios ao mesmo tempo.

Além disso, estão também descritas manifestações invulgares como úlceras cutâneas muito profundas ou necrose. A existência deste tipo de sinais denomina-se Lues maligna.

Outro aspecto peculiar nos doentes com infecção por HIV é a possível reactivação endógena, após tratamento da infecção por Treponema pallidum.

Diagnóstico

Os exames de rastreio habituais para a sífilis poderão não ser fiáveis no contexto da infecção por HIV. Pode haver falsos negativos com o TPHA e VDRL por produção inadequada de anticorpos ou pela supressão da produção de IgM devido à quantidade exorbitante de IgG produzida nestes doentes. No caso de dúvida dever-se-ão efectuar testes específicos como o FTA-ABS (IgG e IgM) ou o teste da cardiolipina.

Nas erosões cutâneas ou lesões das mucosas deve-se efectuar a microscopia de campo escuro para tentar identificar directamente o Treponema pallidum.

Nos casos em que se identificou a infecção pelos métodos serológicos dever-se-á realizar um exame neurológico, sobretudo nos doentes co-infectados com HIV em que há risco de aglutinação dos vários estádios clínicos. Os doentes com sintomas neurológicos deverão efectuar uma punção lombar e exame do LCR que poderá ser determinante na tomada de decisões e tipo de terapêutica (intramuscular ou endovenosa).

Terapêutica

A terapêutica da sífilis deverá ser adaptada ao estádio da doença

As recomendações para o tratamento dos estádios iniciais da sífilis são a administração de três injecções intramusculares de penicilina benzatínica de 2.4 milhões de unidades separadas com um intervalo de uma semana (As recomendações norte-americanas só duas vezes!) Nalguns países a formulação penicilina-clemizol ainda está disponível Deve ser administrada IM 1 MU diáriamente durante 2 semanas.

No caso de intolerância à penicilina pode-se administrar doxyciclina (2x100 mg), tetraciclina (4x500mg)  ou eritromicina (4x500mg) oral durante quatro semanas, mas estes fármacos são considerados menos eficazes que a penicilina. Consequentemente os doentes deverão ser tratados com o mesmo esquema utilizado na neurossífilis. A neurossífilis é tratada com 5MU de benzilpenicilina administrada por via endovenosa de 4-4h durante 21 dias. Outras recomendações preferem a possibilidade da benzilpenicilina durante 14 dias seguida de três injecções intramusculares semanais de 2,4 MU de penicilina benzatínica.

Nos casos de intolerância à penicilina a neurossífilis também pode ser tratada com 2g de ceftriaxone endovenoso diário durante pelo menos três semanas. Algumas orientações recomendam uma dose inicial de 4 gr de ceftriaxone. No entanto pode existir hipersensibilidade cruzada.

As alternativas terapêutica são a doxiciclina 100-200 mg/12-12h ou a eritromicina 500 mg/6-6h durante pelo menos três semanas. Quando se utilizam macrólidos deve-se ter em consideração a possibilidade de aparecimento de resistências.

Ao iniciar-se o tratamento para a sífilis dever-se-á estar precavido para o eventual aparecimento de uma reacção de Jarisch-Herxheimer. Este fenómeno é causado pela libertação maciça de toxinas bacterianas devido à administração da primeira dose de antibiótico. Ao despoletar mediadores da inflamação os doentes podem sofrer calafrios, febre artrite e mialgias. Os sintomas da reacção de Jarisch-Herxheimer podem ser evitados, ou pelo menos minorados, administrando 25-50 mg de prednisolona antes da primeira administração de antibiótico.

O controlo serológico deverá ser efectuado aos 3, 6 e 12 meses após o fim do tratamento. Devido À possibilidade de reactivação endógena da sífilis ou re-infecção em alguns doentes dever-se-ão efectuar controlos anuais.

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