Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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por Helmut Schoefer, Dana Sachs, Falk Ochsendorf

·  Doenças da pele mais frequentemente associadas ao VIH

·  Doenças da pele e mucocutâneas associadas aos anti-retrovirais

Introdução

Desde 1981, quando o primeiro artigo sobre SIDA foi publicado na literatura médica, as doenças da pele e mucocutâneas representavam um lugar importante no diagnóstico clínico de imunodeficiência adquirida. O sarcoma de Kaposi num jovem homossexual foi a primeira manifestação de SIDA (Friedman-Kien 1981, 1990). Por outro lado, infecções oportunistas da pele e da cavidade oral, tais como as devidas a herpes simplex e a candidíase foram publicadas como indicadores de imunodeficiência adquirida (Gottlieb 1981, Siegal 1981). Nos primeiros anos da infecção pelo VIH, um grande espectro de infecções cutâneas mas frequentes foram descritas em doentes devidas a vírus, bactérias, fungos, protozoários e parasitas, da mesma maneira que outras manifestações menos frequentes de dermatoses (Friedman-Kien 1989, Farthing 1989, Schöfer 1990, Schöfer 1991, Berger 1997).

As alterações do sistema de imunidade celular torna organismos considerados não patogénicos capazes de penetrar nos tecidos e causar infecções. Tais infecções oportunistas, do mesmo modo que outras infecções num hospedeiro imunodeprimido, tornam-se bastante agressivas e levam a situações clínicas com evolução que coloca em risco a própria vida.

As doenças de pele mais frequentes documentadas num estudo a longo prazo em doentes VIH do Departamento de Dermatologia e Venereologia do Hospital da Universidade de Frankfurt/M, Alemanha entre 1983 e 2004, estão resumidos na Tabela 1.

As diferenças de prevalência e incidência de doenças mucocutâneas entre países podem ser atribuídas ao clima, a doenças endémicas, a costumes de higiene e a cuidados médicos e medicamentos específicos do mesmo modo que a factores sociais, económicos e culturais. O risco observado em cada grupo – homens homossexuais, pessoas toxicodependentes endovenosos, heterossexuais e crianças – têm um papel importante na incidência e prevalência das doenças mucocutâneas associadas ao VIH. (Tzung 2004, Geoghagen 2004, Shimizu 2000, Munoz-Perez 1998, Sivayathorn 1995, Smith 1994, Pallangyo 1992).

Entre as doenças sexualmente transmissíveis nas regiões tropicais e subtropicais o cancróide é um indicador importante da disseminação epidémica do VIH; na Europa as infecções por herpes simplex e o ressurgimento da sífilis nos homens homossexuais são os indicadores mais importantes. Recentemente há relatos do aumento da incidência do linfogranuloma venéreo e da DST provocada pela Chlamydia trachomatis (L1-3) em homens homossexuais em várias grandes cidades da Europa. Pensa-se que isto se deva a alterações dos comportamentos sexuais dos homens homossexuais nos últimos 5 a 7 anos. O receio de contrair a infecção pelo VIH através de práticas sexuais não seguras ensinou os doentes a viver mais tempo uma vida saudável com a terapêutica anti-retroviral. Há uma convicção generalizada entre os doentes com VIH de que a infecção pelo VIH já não é uma sentença de morte porque a terapêutica anti-retroviral diminui a carga viral o que acarreta um menor número de doenças. Por outro lado muitos homens não estão conscientes do risco de infecção através do contacto oro-genital para outras doenças sexualmente transmissíveis com outras DST’s tais como a sífilis.

Nas áreas urbanas, a sífilis é agora 4 a 10 vezes mais frequente nos homens homossexuais em comparação com o ano de 2000. Até hoje não se observou um aumento de incidência e prevalência na mulher europeia mas é provável que à epidemia homossexual se siga uma heterossexual dentro de poucos anos. Segundo dados epidemiológicos do Instituto Robert Koch de Berlim, o registo de novos casos de sífilis excedeu o número de novas infecções pelo VIH em 2003 em mais de 1000 casos (RKI 2003).

É evidente que o sistema imunitário celular tem um papel importante na protecção contra certos tumores epiteliais. O modo de desenvolvimento dos carcinomas de células escamosas, os basaliomas, os linfomas ou mesmo os melanomas malignos estão relacionados com o tempo de sobrevivência das pessoas imunosuprimidas pelo VIH. Hoje as pessoas infectadas pelo VIH sobrevivem mais do que as pessoas infectadas na era pré HAART. Põe esse motivo estes doentes precisam de ser monitorizados em relação a neoplasias cutâneas primárias tais como os basaliomas, os carcinomas de células escamosas, melanomas e linfomas cutâneos.

Do mesmo modo que os doentes transplantados imunodeprimidos o doente VIH deve ser examinado periodicamente quer para o melanoma quer para os tumores cutâneos não-melanomas incluindo as queratoses actínicas (Schöfer 1998). Os factores como a luz ultravioleta, o tabaco e os vírus oncogénicos (em especial as infecções mucocutâneas por HPV 16 e HPV 18) devem ser considerados como co-factores na carcinogénese. Os precursores das neoplasias da pele como as queratoses actínicas, a papolose bowenoid, a doença de Bowen's e as neoplasias intra-epiteliais dos genitais e da região anal devem ser tratadas precoce e energicamente. A incidência de carcinoma anal, um tumor epitelial que se encontra tipicamente no homem idoso, aumentou agora de incidência nos jovens homossexuais masculinos infectados pelo VIH. Parece que a duração total da imunodeficiência é mais importante que a gravidade da mesma na manifestação destes tumores. Tal como nos não imunodeprimidos os factores de risco tais como as características da pigmentação, a sensibilidade ao sol, os padrões de exposição solar e a localização geográfica devem ser considerados na avaliação.

Exame e terapêutica dermatológica nos doentes infectados pelo VIH

Os doentes infectados pelo HIV com doença avançada podem sofrer de doenças da pele comuns (Tabela 1), mas apresentam também dermatoses raras, só existentes na infecção pelo VIH. Uma avaliação dermatológica cuidadosa pode levar ao diagnóstico de doenças sistémicas graves nestes doentes, tais como a criptococose, a angiomatose bacilar, a leucoplasia de células cabeludas ou as infecções por Penicillium marneffe da pele.

As dermatoses comuns muitas vezes apresentam-se de modo atípico e colocam problemas no diagnóstico. Por exemplo, o herpes simplex labial pode apresentar-se como grandes úlceras superficiais ou lesões ulceradas profundas em vez das clássicas vesículas de base eritematosa. As erupções secundárias à sífilis podem ulcerar e formar lesões acompanhadas por febre elevada e sintomas gerais (sífilis maligna). É importante fazer o diagnóstico em todas as lesões cutâneas através de culturas de tecidos, biópsia ou esfregaços das lesões antes de iniciar a terapêutica.

Dado que os doentes infectados pelo VIH têm um risco elevado de contraírem outras DST’s devido à forma comum dos modos de transmissão devem ser rastreados para as mesmas. Nos últimos três anos, 39% de todos os doentes com sífilis atendidos no Departamento de Dermatologia e Venereologia tinham infecção pelo VIH. A avaliação dermatológica deve incluir uma inspecção cutânea completa, um exame da cavidade oral, inspecção da região ano-genital e palpação dos gânglios linfáticos.

Os tratamentos mais usados para as doenças mucocutâneas e da pele podem não ser adequadas para os doentes infectados pelo VIH devido a organismos raros por vezes com resistências. Nestes casos esquemas com doses mais elevadas ou terapêuticas de segunda ou terceira linha podem ser consideradas (Osborne 2003). Os regimes diagnósticos e terapêuticos das doenças da pele associadas ao VIH mais frequentes estão compilados por ordem alfabética no Apêndice 1 deste capítulo.

A HAART: sua influência nas doenças mucocutâneas e da pele

A introdução da HAART em 1996 revolucionou o manuseio dermatológico dos doentes infectados pelo VIH. As doenças oportunistas e as manifestações clínicas do sarcoma de Kaposi caíram para níveis de 10% comparados com a época pré-HAART (Reinmöller 1997, Schöfer 1998, Sepkowitz 1998, Calista 2002). Um Hospital Italiano refere que a HAART reduziu o número total de doentes com problemas de pele de 40%. A percentagem de doentes com infecções cutâneas caiu de 66 para 53%; a percentagem de doenças não infecciosas, inflamatórias de 25 para 21%; contudo, a percentagem de doentes com reacções aos medicamentos aumentou de 8 para 23% (Calista 2002). O Apêndice 2 é uma compilação dos medicamentos anti-retrovirais e dos seus efeitos colaterais na pele. Os percursos atípicos das doenças da pele e a sua resistência à terapêutica que era muito frequente em doentes com imunodeficiência severa na era pré HAART são situações raras no momento presente. Ocorrem contudo em doentes que não estejam a fazer terapêutica anti-retroviral (Mirmirani 2001). As infecções cutâneas e as doenças inflamatórias foram substituídas pelas reacções da pele aos fármacos em cerca dos 20 fármacos anti-retrovirais mais frequentemente usados. Nalguns doentes a reconstituição do sistema imune que se segue 1 a 2 meses após a introdução da HAART, pode causar uma doença clinicamente chamada de síndrome de reconstituição do sistema imune.

As lesões eruptivas aos medicamentos têm vários aspectos clínicos incluindo exantemas maculares ou maculo-papulares, erupções foliculares, urticária e necrólise tóxica epidérmica, entre outras. Por vezes as lesões apresentam-se com carácter grave que colocam os doentes em perigo de vida tais como o síndrome de ou a necrólise tóxica epidérmica a maior parte das vezes relacionadas com terapêuticas que incluem zidovudina, didanosina, nevirapina, indinavir e amprenavir. Em 86% dos doentes as lesões da pele ocorrem nas primeiras 4 semanas de tratamento (Rotunda 2003). Em vez da da suspensão do tratamento as reacções menos severas sem envolvimento das mucosas, formação de bolhas ou sintomas constitucionais (excepto o prurido) podem ser tratados com anti-histamínicos e corticosteróides. Isto é particularmente importante para os doentes para os quais a escolha dos seus esquemas terapêuticos está limitada pelas resistências ou por efeitos secundários graves tais como a hematoxicidade ou a polineuropatia. Os doentes que são tratados com alterações dermatológicas devidas aos medicamentos devem ser vigiados com frequência. Os corticosteróides não devem exceder a dose de equivalente a 1 mg/kg/dia de prednisolona.

A formação de bolhas, o envolvimento das mucosas e os sintomas constitucionais (síndrome de hipersensibilidade) são indicações absolutas para a suspensão da terapêutica anti-retroviral. A necrólise tóxica epidérmica (por exemplo a induzida pelo efavirenze ou pela nevirapina) e a síndrome de hipersensibilidade (por exemplo induzido pelo abacavir) podem levar à morte.

As interacções medicamentosas entre a HAART e os fármacos usados para tratamento as doenças cutâneas são frequentes e precisam de ser cuidadosamente avaliadas antes de serem prescritas (ver o Capítulo “Interacções Medicamentosas”, Mc Nicoll 2004). Os derivados azóis, os retinóides e os fármacos metabolizados pela via do p450 em geral interagem com os anti-retrovirais.

As terapêuticas imunosupressoras, tais como os ultravioletas e a ciclosporina, devem ser limitadas ao seu uso nas poucas situações de doenças auto-imunes severas e usadas somente com cuidadosa monitorização clínica e laboratorial. A foto (quimio) terapia pode provocar infecções virais tais como infecções pelo herpes simplex ou herpes zoster, tumores epiteliais e um aumento da carga viral. Apesar disso, verificou-se haver um benefício do uso da fototerapia com o UVB 311nm em doentes HIV com prurido intenso associado às dermatoses papulares ou às foliculites eosinofílicas, resistentes a outras terapêuticas. Quanto mais tempo o doente estiver sob acção da HAART, menos a terapêutica com UV causa problemas no sistema imune.

Definir qual a causa de uma erupção cutânea pode ser um desafio, especialmente se o doente estiver a tomar medicamentos suplementares não prescritos por um médico. É necessário perguntar explicitamente está a tomar produtos de ervanária, vitaminas, minerais ou suplementos alimentares para que se sinta melhor. Há substâncias com risco potencial de sensibilização ou toxicidade que podem produzir reacções tóxicas (Witkowski 2003). A urticária, o angio-edema e os exantemas devidos a suplementos alimentares estão referidos na literatura (Gised 1996).

O tratamento do sarcoma de Kaposi varia consoante as manifestações clínicas do tumor, o estado imunológico do doente e os sintomas adicionais à infecção pelo VIH (mais detalhes no capítulo “Sarcoma de Kaposi”). Com princípio o tratamento do sarcoma de Kaposi em fase progressiva deve ser iniciado com terapêutica anti-retroviral que inclua inibidores das proteases (HAART). Por outro lado a doença local deve ser tratada com medidas locais, tais como a criocirurgia (nitrogénio líquido), radioterapia ( rx ligeiros), alcalóides da vinca intra-lesionais, interferon intra-lesional ou gel alitretinoide tópico. O sarcoma de Kaposi generalizado com envolvimento das membranas mucosas, dos gânglios linfáticos e/ou dos órgãos viscerais requer quimioterapia (alcalóides da vinca lipossómicos, paclitaxel ou a combinação de quimioterapia ABV) em combinação com a HAART (detalhes no capítulo "Sarcoma de Kaposi").

Conclusões

O papel dos dermatologistas no tratamento dos doentes HIV é estar familiarizado com as doenças de pele e mucocutâneas associadas ao VIH, com o seu diagnóstico e manuseamento. Faz parte também duma interdisciplinaridade de conhecimentos necessários a cada médico que trata doentes VIH.

Considerando a duração de tratamento da terapêutica anti-retroviral com complicações tais como a intolerância, o desenvolvimento de tumores induzidos pela luz ultra-violeta ou pelos vírus oncogénicos, é recomendado que os doentes tenham uma consulta dermatológica no início da terapêutica anti-retroviral. Um exame físico complete com especial atenção às DST’s está recomendada. A educação deve prevenir as lesões provocadas pelo exposição solar, as práticas de sexo seguro e os cuidados de pele no sentido de evitar infecções, especialmente quando associadas a queratose está presente.

Apesar do facto de que as infecções oportunistas associadas sejam menos frequentes na era HAART o conhecimento acerca destas doenças e o seu adequado tratamento têm uma importância clínica elevada. O espectro completo das doenças da pele encontra-se em muitos doentes não tratados em todo o mundo.

Os marcadores dermatológicos de uma imunodeficiência grave (ver Apêndice 1) têm um papel importante nesta situação (Schöfer 1991), especialmente se doenças graves foram diagnosticadas no mesmo doente. Na ausência de outra imunodeficiência devem ser feitos testes de diagnóstico para o VIH como metodologia de diagnóstico perante uma determinada situação clínica.

No presente a sífilis e a sua co-morbilidade no VIH têm especial interesse. A incidência de sífilis na Europa de Oeste aumentou 4 a 10 vezes nos últimos 4 anos. Tal como o VIH, o Treponema pallidum usam a mesma rota de transmissão e, por isso, todo o doente com sífilis deve ser tratado para o VIH. O atraso na formação de anticorpos deve ser tomado em conta e, mesmo que inicialmente negativo, o teste para o VIH deve ser repetido depois de 3meses.

Aviso: A frequência das doenças da pele aqui referidas reflecte os sintomas clínicos de 2149 doentes infectados pelo VIH que foram ao Hospital Universitário de Frankfurt entre 1982 e 2000 por causa de problemas da pele. Muitos destes doentes foram referenciados com conhecimento da sua infecção pelo VIH. Outros foram detectados como estando infectados pelo VIH devido aos seus problemas dermatológicos, os quais são interpretados como marcadores clínicos de imunodeficiência adquirida e levam à execução do teste. A maior parte destes doentes (75%) foram observados antes da era HAART (entre 1982-1996). Depois de 1996, mais de 80% dos doentes com VIH/SIDA em Frankfurt/M. estão a fazer HAART. Isto leva a uma significativa redução das doenças oportunistas da pele (cerca de 90%) e de sarcoma de Kaposi (cerca de 90%). A elevada frequência de doenças da pele resumida nesta tabela vê-se em doentes que não estão a fazer HAART ou aos quais ainda não foi feito o diagnóstico de infecção pelo VIH.

TABELA 2: Métodos Diagnósticos

Apêndice 1:

Doenças da pele mais frequentemente associadas ao VIH

Exantema agudo pelo VIH: Em 40-90% de todos os doentes infectados com o VIH-1, ocorrem sintomas constitucionais agudos, com fibre, tipo mononucleose, e com exantema (detalhes no Capítulo "Infecção Aguda pelo VIH-1"). Esta erupção não específica começa entre 1 a 3 semanas após a transmissão do VIH e várias semanas antes da seroconversão. O exantema macular aparece de preferência na região superior do tronco e caracteriza-se por ser levemente pruriginosa com máculas eritematosas com 0,5 a 1 cm de diâmetro. Podem aparecer erupções morbiliformes ou tipo rubéola e, menos frequentemente, eczema hiperqueratósito palmo-plantar. Histologicamente vemos um infiltrado intersticial e perivascular inespecífico na derme e epiderme (Barnadas 1997). As úlceras aftosas orais, frequentemente com as úlceras genitais (aftose bipolar) são outro sinal clínico importante (Hulsebosch 1990, Porras-Luque 1998). O diagnóstico diferencial inclui a mononucleose infecciosa (EBV, CMV), a febre Mediterrânea (Segura 2002), a sífilis secundária, as alergias a fármacos (Hecht 2002, Daar 2001) e a doença Behcet's.

Úlceras aftosas. Há pelo menos três tipos diferentes de úlceras aftosas que aparecem na cavidade oral das pessoas infectadas com HIV. O diagnóstico mais frequente é a estomatite aftosa recorrente (1) com umas ou várias lesões dolorosas, habitualmente localizadas no vestíbulo da cavidade oral. As úlceras surgem nos locais de lesão mecânica, têm entre 3 e 10 mm de diâmetro e curam espontaneamente ao fim de alguns dias. É menos frequente a existência de uma ou mais aftas de grandes dimensões (2) com diâmetro superior a 1cm e que persistam por várias semanas. Desconhece-se a causa de ambas as variantes (Rogers 1997). Em alguns casos, sobretudo quando há várias pequenas úlceras poder-se-á estar presente infecção por herpes simplex (HSV). As úlceras de grandes dimensões nos doentes muito imunosuprimidos podem ser causadas pelo citomegalovírus (CMV), enquadrando-se habitualmente numa infecção generalizada por CMV. A aftose bipolar (3) envolvendo as mucosas da cavidade oral e dos órgãos genitais é um sintoma clínico importante da infecção aguda por HIV ou da doença de Behcet. Para além destes tipos de doenças aftosas alguns autores discutem a possibilidade do próprio HIV ser responsável pela estomatite aftose (Kerr 2003). O tratamento da aftose recorrente baseia-se na utilização de anestésicos tópicos e nos corticosteróides. As aftas de grandes dimensões podem necessitar de corticóides injectados localmente ou então por via sistémica. Nos doentes com recidivas dolorosas frequente está preconizada a utilização do imunomodelador talidomida como profilaxia secundária.

Foliculite: lesões pustulosas, papulares ou edematosas afectando os folículos na região proximal dos membros e do tronco. Causas possíveis são o Estafilococo áureos, Malassezia furfur e medicamentos como o indinavir. O tratamento depende do agente causal detectado por exame microbiológico de zaragatoas da pele, ou de exames histopatológicos. Poderá ser necessária a utilização de antimicrobianos contra Estafilococos ou Malassezia, ou a suspensão de medicamentos quando há suspeita de efeitos adversos. Nas situações de prurido intenso podem ser utilizadas cremes com polidocanol, ou radioterapia ultravioleta de baixa intensidade (313nm) (Holmes 2001, Simpson-Dent 1999). Actualmente está estabelecida a eficácia da HAART na melhoria significativa da foliculite eosinofílica pruriginosa nos doentes que iniciam este tipo de tratamento.

Verrugas Genitais (Condilomas acuminados): os condilomas genitais são pápulas hiperqueratósicas e verrugosas da região anogenital, provocadas pelo vírus do papiloma humano (HPV 6, 11,18, etc.) o qual é transmitido por via sexual. Os doentes infectados com HIV apresentam uma prevalência elevada deste tipo de lesões (17%) que dependem do número de parceiros sexuais. Os condilomas localizados na região perianal e intranal são característicos de coito anal receptivo. Os doentes que apresentam condilomas anogenitais devem ser rastreados para a infecção por HIV, especialmente se tiverem outros factores de risco para esta infecção.

Em geral, as manifestações clínicas habituais das verrugas genitais nos doentes imunosuprimidos não diferem das dos doentes imunocompetentes. O diagnóstico efectua-se pelo seu aspecto morfológico, sendo classificados como condilomas acuminados, planos ou papulose bowenoide, doença de Bowen e condilomas gigantes (ou tumor de Buschke-Loewenstein). Comparativamente À população imunocompetente, as lesões associadas ao HPV 16, tais como a papulose bowenoide, doença de Bowen, que actualmente são classificadas com neoplasia intra-epitelial do canal anal (AIN I-III incluindo a eritroplasia de Queyrat) são mais frequentes nos doentes imunosuprimidos. Estas lesões pré-malignas têm uma baixa taxa de remissão espontânea e são muito resistentes à terapêutica (recidivas frequentes). Actualmente considera-se que as lesões anogenitais provocadas por serotipos oncogénicos do HPV, especialmente o HPV 11 e 16, são um factor de risco considerável para o aparecimento de carcinomas do canal anal, colo do útero e pénis (Palefsky 1998). O HPV 11 e 16 conseguem imortalizar queratinocitos humanos através da supressão dos antioncogenes p53 e pRB. O risco de transformação maligna é baixo na papulose bowenoide, mas é quase de 30% na doença de Bowen a qual já se considera carcinoma in situ. Ao contrário do impacto benéfico da HAART no curso clínico do sarcoma de Kaposi e LNH, não se vislumbra qualquer impacto nos carcinomas anal e do colo do útero. A incidência deste tipo de tumores continua a aumentar. Da mesma forma que se procede para a neoplasia intra-epitelial cervical (CIN) e carcinoma do colo do útero nas mulheres, deve-se efectuar um rastreio periódico de AIN e carcinoma do canal anal em todos os infectados com HIV, mesmo medicados com HAART (Papathanasiou 2003). O rastreio deverá incluir a inspecção clínica, colorações específicas, proctoscopia, colposcopia, citologia (Papanicolau) e, se necessário histologia (Horster 2003). O objectivo do tratamento é a remoção da lesão com margens livres de tecido neoplásico.

O tratamento habitual para os condilomas anogenitais é a destruição por criocirurgia, electrocauterização, dióxido de carbono, laser, ácido tricloroacético ou podofilotoxina. As CIN, PIN e AIN devem ter tratamento cirúrgico com controlo histológico da margem da lesão excisada, de modo a garantir a remoção completa do tecido neoplásico.

Todos os tratamentos destrutivos dos condilomas têm desvantagens. Dado que os queratinocitos contendo o vírus podem persistir no tecido normal adjacente à lesão, as recidivas são frequentes, atingindo os 50% nos imunocompetentes e até 70% nos imunosuprimidos aos quatro meses de seguimento. As terapêuticas alternativas, com actividade imunomodeladora, como o interferão tópico ou sistémico, mostraram alguma actividade, muito dependente do tipo de regime utilizado, sendo o custo da terapêutica muito caro. O interferão tópico (gel de interferão, com 0,15 MUI/g) só mostrou eficácia em condilomas de dimensão muito reduzida e como adjuvante da cirurgia. O risco de recidiva foi reduzido em quase 50%.

O imiquimod, outro imunomodelador, foi aprovado para o tratamento dos condilomas genitais em 1998. Foi mostrado em vários estudos (Edwards 1998, Gollnik 2001, Cusini 2004) que o tratamento com imiquimod é seguro e eficaz e possui a mais baixa taxa de recidivas de todos as formas de tratamento (6-13% nos imunocompetentes). O imiquimod não está aprovado par ao tratamento dos condilomas anogenitais nas pessoas com imunossupressão nem nas neoplasias intra-epiteliais, mas os têm sido publicados bons resultados no tratamento de condilomas genitais (Cusini 2004), papulose Bowenoide e doença de Bowen em doentes infectados com HIV (Kreuter 2004, Klencke 2003, Cooley 2003). O único antiviral com actividade contra o HPV é o cidofovir, mas há muito pouca experiência em doentes infectados com HIV (Snoeck 2001).

Tinha (dermatofitiase) infecções da pele e anexos (unhas ou cabelos) com dermatófitos (na Europa ocidental predomínio das espécies de Trichophyton, Microsporum and Epidermophyton). A tinha tem uma prevalência elevada na população em geral. Não há diferenças significativas entre a população infectada com o HIV e os não infectados. A prevalência relaciona-se com o clima, profissão, vestuário e participação em equipas desportivas. Nos homens homossexuais a prevalência varia entre 29-37% Torssander 1988, Schöfer ver Quadro 1).

Os achados clínicos característicos são a presença de placas superficiais eritmatosas arredondadas ou ovais, descamativas que se expandem centrifugamente com um bordo inflamatório e regressão da lesão na região central. As infecções profundas com destruição de tecidos e formação de abcessos são raras na Europa e América do Norte mas são frequentes nos trópicos. De acordo com Torssander (1988) a onicomicose causada por dermatófitos é frequente em doentes infectados com HIV e sem terapêutica HAART prévia e é difícil de tratar. Ocorre alteração da cor das unhas (esbranquiçadas, amarelas, esverdeadas ou pretas), espessamento e alteração no crescimento (onicodistrofia). Também é frequente a existência de hiperqueratose subungueal e onicólise.

A psoríase, infecções fúngicas leveduriformes e os traumatismos podem imitar a onicomicose, pelo que é necessária a identificação do agente causal através do hidróxido de potássio e cultura do fungo. O exame microscópico directo utilizando uma solução de hidróxido de potássio a 10-15% mostra hifas septadas translúcidas (micélios) e artosporos. A cultura no meio de Sabouraud ou Kimmig permite identificar os diferentes fungos e respectivas características de crescimento.

O tratamento das infecções fúngicas superficiais da pele deve ser efectuado com antifúngicos tópicos de largo espectro, como os azóis, aplicados duas vezes por dia. Nas situações com processo inflamatório grave é útil iniciar o tratamento em associação com um corticóide tópico durante 3 a 4 dias para atingir mais rapidamente o alívio do desconforto cutâneo. As infecções profundas e envolvendo anexos pilosos (tínea capitis e tínea barbae) requerem tratamento sistémico com griseofulvina (500-100 mg/d), terbenafina (250 mg/d), fluconazol (50mg/d) ou itraconazol (100-400 m g/d) (Elewski 2001, Millikan 2001). Existem vários regimes diferentes para o tratamento das infecções fúngicas sistémicas. O itraconazol e a terbenafina são utilizados habitualmente durante dois meses para as unhas das mãos e durante três meses para as dos pés. A griseofulvina pode ser também utilizada até nove meses ou mais até o desaparecimento da infecção (Aly 1996, Myskowski 1997, Torssander 1988). Se a infecção se restringe apenas À parte distal da unha é possível a utilização de vernizes com antifúngicos tópicos que conseguem penetrar no leito ungueal e são mais seguros por não terem associada a toxicidade dos antifúngicos sistémicos e as potenciais interacções com os anti-retrovirais. (ver o capítulo «Perfis de Medicamentos»). Se for necessária a terapêutica sistémica o fluconazol tem me nos interacções com os medicamentos utilizados no tratamento da infecção por HIV do que os outros fármacos.

Infecções pelos Vírus do Herpes Simplex (HSV): as infecções herpéticas da pele e membranas mucosas são doenças oportunistas frequentes no decurso da infecção por HIV. Os sintomas diferem substancialmente de acordo com o estado imunitário do doente. Desde que o funcionamento da imunidade celular se mantenha íntegro, o aspecto clínico é o típico de lesões com eritema e vesiculação em agregados que surgem e cicatrizam em poucos dias. Ao contrário nos doentes com imunossupressão avançada (linfócitos CD4+ <100/uL) devido à infecção por HIV o quadro clínico tende a ser o de úlceras, que podem atingir grandes dimensões e profundidade, na região anogenital, face e outras zonas do corpo e que são habitualmente muito dolorosas. O diagnóstico clínico nestas situações pode ser difícil pois podem não surgir os habituais agregados de vesículas e existir apenas erosões ou úlceras Em conjunto com outras doenças de transmissão sexual (DTS) o herpes genital participa de forma importante na dinâmica da pandemia mundial de HIV. Ao ser uma doença ulcerativa dos órgãos genitais as lesões herpéticas facilitam a transmissão do HIV por via sexual, pois destroem barreiras epiteliais (1), estimulam a produção local de HIV através de citocinas pró-inflamatórias (2), estimulam a expressão de receptores de entrada do HIV (CD4, etc.), na superfície de células imunocompetentes (Jonsson 2004, Celum 2004, Steen 2004, Solomon 2003). (Ver também o Capítulo «Infecções Oportunistas»).

(Herpes) Zoster: A zona é dos sintomas mais precoces da infecção por HIV, denotando já algum grau de imunodeficiência. Frequentemente este ressurgimento endógeno secundário do vírus Varicella zoster (VZV) surge vários anos antes do aparecimento de qualquer outra doença oportunista. Deve-se suspeitar de uma infecção por HIV ou qualquer outro tipo de imunossupressão em doentes com zona (1) tenham idade inferior a 50 anos e não tenha causa aparente de imunodeficiência, (2) tenham quadro clínico atípico como o atingimento de vários dermátomos, ou distribuição normal de lesões hemorrágicas ou necróticas. A infecção latente pelo VZV pode ser activada no contexto de síndromes de reconstituição imunitária, que aparecem tipicamente poucas semanas após o início de HAART eficaz. (Tangsinmankong 2004, Maurer 2004). (Ver também os Capítulos «Infecções Oportunistas» e «Síndrome de Reconstituição Imunitária»)

Síndromes de Reconstituição Imunitária Relacionadas com a Pele: A terapêutica HAART eficaz recupera a resposta imunitária TH-1 e a reactividade ao teste da tuberculina (Girardi 2002). Em associação a esta reconstituição imunitária podem surgir manifestações clínicas de herpes zoster, infecções mucocutâneas de herpes simplex, granulomas de corpo estranho, foliculite eosinofilica e sarcoidose cutânea (Handa 2001, Hirsch 2004). Estas infecções cutâneas, bem como as reacções inflamatórias não infecciosas ocorrem entre poucos dias e cerca de 3 meses após o início da HAART. O tratamento depende do grau de gravidade das manifestações clínicas e consiste em antibióticos, anti-inflamatórios nãos esteróides e corticóides. (para mais detalhes ver o Capítulo «Síndrome de Reconstituição Imunitária»).

Sarcoma de Kaposi: é o tumor maligno associado à infecção por HIV mais frequente na pele e membranas mucosas. (ver o Capítulo «Sarcoma de Kaposi»).

Lipodistrofia e Síndrome Metabólica: (Ver Capítulo «Síndrome de Lipodistrofia»)

Linfomas Cutâneos Malignos: Os linfomas de células B e T são raros nos doentes infectados com HIV (Beylot-Barry 1999, Biggar 2001). Os linfomas B cutâneos habitualmente surgem como nódulos violáceos e podem ser facilmente confundidos com o sarcoma de Kaposi Podem também ser mal diagnosticados como hematomas ou pápulas assintomáticas inespecíficas. Dever-se-á efectuar uma biopsia cutânea sempre que o diagnóstico clínico de uma lesão da pele não é claro.

Os linfomas T cutâneos são neoplasias malignas raras nas pessoas infectadas com HIV. Na clínica universitária de Frankfurt no seguimento de 2149 pessoas infectadas esta patologia foi detectada em 0.06% dos doentes. O curso clínico inicia-se com placas eczematosas inespecíficas (estádio 1), que habitualmente ainda não são diagnosticadas como linfoma cutâneo. Devido À pobreza dos achados, nomeadamente atipia celular. Estas lesões são habitualmente diagnosticadas como dermatite eczematosa. A parapsoríase, uma manifestação clínica precoce do linfoma T cutâneo surge como um conjunto de lesões em placa agrupadas seguindo uma distribuição linear nas zonas de tensão da pele, sendo melhor observadas quando esta está relaxada (Munoz-Peres 1999). A histopatologia torna-se mais evidente nesta fase de placas (estádio II) e é mais explícita no estádio III quando surgem múltiplos tumores característicos da micose fungóide. Biggar et al (2001) calcularam um aumento do risco relativo de 15 para 1 em relação ao aparecimento de linfoma T cutâneo nas pessoas infectadas com HIV, comparativamente à população não infectada. Tanto nos doentes infectados como não infectados com HIV a fase leucémica da doença (síndrome de Sézary) caracteriza-se por eritrodermia envolvendo também as palmas das mãos e plantas dos pés. Nos doentes com tipos de pele escura e que têm eritrodermia e não possuem as alterações histopatológicas características do linfoma-T cutâneo tem que se considerar o denominado síndrome de «pseudo-Sézary» no diagnóstico diferencial (Picard-Dahan 1996). Nos estádios mais precoces de máculas e placas a utilização de corticóides tópicos potentes (ex clobetasol) pode ser eficaz. Os tumores isolados podem ser tratados com radioterapia (20-24 Gy) ou terapia fotodinâmica (Paech 2002). A existência de vários tumores dispersos ou a síndrome de Sézary implica o tratamento sistémico de associações de retinóides e interferão ou quimioterapia citostática. Recentemente foi relatada a remissão de um pseudolinfoma CD8+ apenas pela utilização de HAART (Schartz 2003).

Molusco contagioso: trata-se de uma infecção viral benigna da pele, habitualmente observada em crianças, frequentemente associada à dermatite atópica. Este vírus pox provoca múltiplas lesões papulares, sem alteração da coloração da pele e que apresentam como característica a região central umbilicada. O diagnóstico é habitualmente clínico. Após algumas semanas ou meses o aparecimento de uma reacção inflamatória indica o início do processo de cicatrização espontânea. Nos adultos as lesões de molusco observam-se na região anogenital, sendo consideradas nesse caso uma doença de transmissão sexual (Agromajor 2002). Nas pessoas infectadas com HIV as manifestações clínicas podem se diferentes das dos hospedeiros normais. A cicatrização espontânea é rara e a maioria dos doentes tem um número muito elevado de lesões que ocorrem tipicamente na face e pescoço, situação rara nos imunocompetentes. A presença de múltiplas lesões de molusco na face é um sinal habitual de imunodeficiência avançada da imunidade celular (linfócitos CD4+ <100 /uL; Schöfer1991, Schwartz 1992). O crescimento das lesões nas pessoas imunodeprimidas nem sempre é exofítico ocorrendo por vezes lesões com crescimento endofítico. A presença de múltiplas lesões de molusco contagioso tem que ser diferenciada da disseminação hematogénea da criptcocose, histoplasmose e coccidioidomicose as quais se associam habitualmente a febre, cefaleias e infiltrados pulmonares. Nestes casos a biopsia cutânea (e cultura de tecido) e o RX do tórax são esclarecedores. As lesões únicas de molusco contagioso podem atingir dimensões superiores a 1 cm de diâmetro com crescimento exofítico, o que pode gerar confusão com o queratoacantoma, carcinoma epidermóide, basalioma e verrugas vulgares.

O tratamento das lesões de molusco contagioso efectua-se através da remoção mecânica com pinças especiais, electrocauterização, curetagem ou crioterapia com azoto líquido. Recentemente a fototerapia dinâmica com o ácido 5-aminolevuliníco (Moiin 2003) e o creme de imiquimod a 5% demonstraram também eficácia (Hengge 2000, Calista 1999, Calista 2000, Liota 2000, Smith 2002). O imiquimod é aplicado pelo doente três vezes por semana (utilização não oficial). O aparecimento de uma reacção inflamatória cerca de 3 semanas após o tratamento tópico indica o início da reacção imunitária que conduz à completa resolução das lesões de molusco em cerca de 6-8 semanas.

Tricoleucoplasia (TLP): é uma manifestação clínica da infecção pelo vírus de Ebstein-Barr (EBV) e encontra-se quase exclusivamente em doentes com infecção por HIV avançada e não tratada. A replicação viral não citolítica no epitélio da língua conduz ao aparecimento nos bordos laterais da mesma de placas brancas verrugosas que não se destacam após serem esfregadas. O diagnóstico da TLP é clínico, inicialmente surgem colunas verticais dispostas paralelamente de matéria branco acinzentado, hiperqueratósico nos bordos laterais da língua. Por vezes as lesões são unilaterais, mas o aparecimento de várias placas bilateralmente é mais típico. O diagnóstico diferencial inclui outras leucoplasias, líquen plano mucoso e candidose oral (Patton 2002, Cherry-Peppers 2003). Se o diagnóstico for dúbio deve-se efectuar biopsia ou citologia para confirmar a natureza das lesões. Como as lesões respondem ao tratamento com antivirais como o aciclovir, ganciclovir ou foscarnet (Walling 2003) mas não aos antifúngicos, pode-se utilizar o tratamento empírico com uma forma de diferenciar da candidose oral da TLP. No entanto ambas as patologias respondem bem À introdução d HAART eficaz, o que conduziu a um decréscimo deste tipo de patologia orla desde a introdução generalizada da HAART (Triantos 1997, Ramirez-Amador 2003).

Prurido: O prurido crónico, frequentemente persistente, é um dos sintomas mais frequentes da infecção por HIV. Cerca DE um em cada três doentes refere este problema. A etiologia na maioria das situações não é clara, pelo que o tratamento é sintomático o que pode ser insatisfatório para o doente (Moses 2003, Singh 2003). O prurido nos doentes infectados com HIV pode ser uma manifestação de doença infecciosa viral, fúngica ou bacteriana (ex: foliculite da Malassezia furfur) e a escabiose provoca prurido muito intenso. Da mesma forma, a pele eczematosa seca (xerose) exantemas papulares, linfomas sistémicos, insuficiência renal e doença hepática podem ser factores desencadeantes de prurido. Por fim, muitos medicamentos utilizados no tratamento da infecção por HIV podem eles próprio causar prurido (com ou sem exantema).

Para o diagnóstico de prurido idiopático é necessário excluir todas as doenças cutâneas e sistémicas já mencionadas. Nos doentes medicados com HAART poderá ser útil mudar o regime terapêutico. A terapêutica habitual nestas situações reside nos anti-histamínicos sistémicos e nos corticóides tópicos. Se estas medidas não forem eficazes poderá ser necessário tratamento adjuvante com fototerapia (UVA-1, UVB-311nm), ou fotoquimioterapia (PUVA) (Smith 1997, Gelfand 2001, Zirwas 2001, Singh 2003). No que respeita à potência imunossupressor da luz ultravioleta, parece que os doentes sob HAART têm desde máculas monomórficas até pápulas (2-5mm de tamanho) ou apresentarem erupções místas, por ex: pápulas e pústulas pustulose eosinófilica estéril). Não há regiões anatómicas predilectas.

A etiologia das erupções papulares é heterogénea. De acordo com a apresentação clínica e achados laboratoriais (elevação da IgE, eosinofilia no sangue periférico e pele afectada) podem assemelhar-se à dermatite atópica dos adultos. Também têm sido identificadas reacções autoimunes contra antigénios foliculares (foliculite eosinófilica; Fearfield 1999). Estas pápulas podem ser devidas a reacção de hipersensibilidade a fármacos, agentes microbianos (escabiose, Pitysporum ovale e outros). Deve ser sempre realizadas uma boa anamnese em relação à ingestão de medicamentos e testes microbiológicos e histológicos (com colorações especiais como o PAS) para obter um diagnóstico correcto.

Sendo possível devem-se tratar os agentes infecciosos encontrados. No caos da pustulose eosinófilica (Ojufi), ou dermatose papular de origem desconhecida, o tratamento é sintomático. Dependente da situação clínica utilizam-se anti-histamínicos, itraconazol (200 mg/d durante 2 semanas), isotretinoina, dapsona, PUVA ou UVB ligeira (UVB de espectro estreito,=311, é o tratamento mais eficaz) pode ser ainda tentado o creme com permetrina a 5% (Ellis 2004). O tacrolimus tópico (0.1%) também demonstrou eficácia (Kawaguchi 2004).

Paroníquia e unhas encravadas: A reacção inflamatória do leito ungueal proximal e as unhas encravadas são situações bem conhecidas não só nos diabéticos, mas também em doentes medicados com beta-bloqueantes e retinóides. Alguns casos podem ser devidos a pressão local (sapatos não adequados) ou surgirem espontaneamente. Os doentes medicados com HAART são o último grupo de doentes que são atingidos regularmente pelos problemas das unhas encravadas. Este fenómeno é descrito pelos efeitos adversos análogos aos dos retinóides de alguns antirretrovirais, especialmente o indinavir, mas também da lamivudina. Habitualmente são as unhas do primeiro dedo do pé, embora qualquer unha possa ser atingida. A terapêutica de eleição nesta situação e substituir o indinavir ou a lamivudina no regime HAART por outros antirretrovirais. Esta atitude conduziu à remissão completa da situação em vários dos nossos doentes. As intervenções do foro cirúrgico só deverão ter lugar 3 a 6 meses após o insucesso da mudança de terapêutica HAART (Tosti 1999, Alam 1999, Garcia-Silva 2002).

Psoríase vulgar: Actualmente a psoríase é encarada como uma doença autoimune que afecta cerca de 1% da população em geral. Herança multifactorial com penetrância variável. Estímulos físicos como a fricção e luz UV ou factores endógenos como as infecções, fármacos e o stress podem despoletar um agravamento de surtos de psoríase. Quando as pessoas infectadas com HIV são expostas a esses factores podem desenvolver um novo surto de psoríase ou serem atingidas pela doença pela primeira vez. A incidência de psoríase relatada nesta infecção varia  entre 2.5% (Braun-Falco 1988) e 4.9% Schöfer 1990). A utilização de antirretrovirais melhora a psoríase.

As placas típicas de psoríase podem ser eruptivas, «guttate, ou crónicas e estacionárias. Os achados atípicos incluem localização inversa nas plantas dos pés e palmas das mãos e na região genital e axilas , para além de manifestações exsudativa, pustulosa e eritrodérmica. Regra geral a gravidade de psoríase correlaciona-se com o grau de imunossupressão. Para além da infecção por HIV, têm que se considerar alguns medicamentos como potenciais factores a despoletar a psoríase. Nas fases finais da infecção por HIV a psoríase pode ser generalizada e muito resistente à terapêutica. Paradoxalmente a doença também pode regredir totalmente.

A placa psoriásica típica tem uma margem bem delimitada. Superfície eritematosa e coberta por escamas prateadas. Pode ser difícil distinguir clínica e histologicamente da dermite seborreica.

Sempre que possível, dever-se-ão eliminar os factores desencadeantes. O tratamento é mais difícil se houver disfunção imunitária. Instituir ou optimizar terapêutica anti-retroviral. As lesões localizadas podem ser tratadas com corticóides tópicos, antralinas, agonistas do cálcio (calcipotriol e tacalcitol) ou com o retinóide tópico tazaroteno. O couro cabeludo e as unhas podem ser tratados com corticóides tópicos. As erupções generalizadas ou exsudativas necessitam habitualmente de tratamento sistémico: a acitetrina (25-75 mg/d) não é imunosupressoras. O metotrexato e a ciclosporina são imunosupressores e deverão ser evitados. Por vezes, em algumas situações terão que ser utilizados. Recentemente foi relatado sucesso com a utilização da hidroxiureia (Kumar et al. 2001). A zidovudina tem algum efeito benéfico na psoríase, provavelmente por melhorar a situação imunológica. O tratamento da psoríase refractária inclui terapêuticas experimentais como a cimetidina (400 mg/6-6h)

Desconhece-se a relevância clínica da imunossupressão da radiação UV. De momento, pensa-se que a fototerapia e fotoquimioterapia não tem efeitos deletérios na infecção por HIV e que se justifica a sua utilização (Akarapathanth 1999, Schoppelrey 1999). Estes tratamentos são tão eficazes como nos doentes não infectados com HIV. A UVB311 (radiação UVB de espectro estreito 311) também é bem tolerada e eficaz. A UVB de amplo espectro é uma alternativa. No caso de insucesso terapêutico pode-se experimentar a fotoquimioterapia (local = banho ou creme de PUVA, ou PUVA sistémico). Desconhecem-se interacções das substâncias previamente mencionadas e a terapêutica anti-retroviral. Recentemente foram introduzidos diversos tratamentos «biológicos» para a psoríase. Estes compostos interagem especificamente com a cascata inflamatória da psoríase, tal como o TNF alfa. Até agora apenas têm sido relatados casos esporádicos na literatura, no que concerne o tratamento de pessoas infectadas com HIV (Bartke 2004).

Síndrome de Reiter: A síndrome de Reiter é encarada como uma variante da psoríase nos doentes portadores do HLA B27. Esta doença crónica com recidivas frequentes afecta sobretudo homens jovens, sendo a sua incidência superior nos homens infectados com HIV do que na população em geral (0.6% a 6%; Kaye 1989).

A tríade clássica consiste em: uretrite (corrimento uretral estéril amarelado), conjuntivite (serosa ou purulenta) e artrite (sobretudo joelho, pés ou sacroilíacas, provocando dor e impotência funcional). Esta tríade encontra-se em cerca de 30% dos casos. Podem também existir sintomas constitucionais (surtos de febre, astenia, leucocitose e elevação da VS) e lesões cutâneas. As lesões cutâneas caracterizam-se por pústulas estéreis com eritema nas plantas do pés e palmas das mãos e mais tarde lesões hiperqueratósicas, descamativas e exsudativas conhecidas como queratorderma blenorrágico. Podem existir placas psoriásicas típicas bem como a balanite circinada, forma de apresentação com placas crostosas secas nos homens circuncisados e nos não circuncisados como úlceras indolores superficiais de bordos serpiginosos discretamente elevados.

O diagnóstico baseia-se na no padrão de artrite mais um ou mais dos sintomas acima descritos. Deve-se excluir causas infecciosas de uretrite com a Chlamidea ou Gonorreia através dos exames microbiológicos adequados. A artrite psoriasica deve ter outros sinais de psoríase (nomeadamente alterações das unhas) e não tem febre.

Inicialmente a terapêutica deverá ser sintomática com anti-inflamatórios não esteróides ou, possivelmente corticóides (ciclos curtos de pulsos com dose elevadas). A acitretina (25-75 mg/d) e em combinação com corticóides fluoretados tópicos também é eficaz. Como alternativa também se tem utilizado com sucesso a sulfasalazina. A artrite também ode ser tratada com sai de ouro orais. Há relatos esporádicos do sucesso da utilização do infliximab num doente com síndrome de Reiter sem feitos deletérios na carga viral do HIV (Gaylis 2003).

Escabiose: A escabiose está disseminada por todo o mundo; a prevalência varia entre 1-30% dependendo de circunstâncias sócio-económicas.

A escabiose caracteriza-se por prurido muito intenso especialmente nocturno. Habitualmente, a apresentação clínica nas pessoas infectadas com HIV não é diferente das não infectadas. Podem-se encontrar lesões cutâneas típicas: túneis eritematosos (em forma de S ou rectilíneos) nos espaços interdigitais, bordo interno das articulações da mão, mamas, axilas e região periumbilical ou base do pénis. Poderá existir uma pequena vesícula ou pápula numa das extremidades do túnel. A presença de escoriações ou infecção secundária pode dificultar a observação das lesões cutâneas típicas. Pode surgir uma erupção eczematosa generalizada. Tipicamente encontra-se nos órgãos genitais ou região inguinal nódulos vermelho-acastanhados. Estes granulomas da escabiose podem persistir durante meses, mesmo após tratamento eficaz.

No caso de imunodeficiência celular grave pode surgir a escabiose crostosa ou norueguesa. Para além dos doentes com HIV, esta patologia também atinge pessoas com estado físico ou mental debilitado. Em semanas ou meses surgem lesões eczematosas crostosas que se estendem por largas áreas do corpo e que podem ser erradamente interpretadas como psoríase. A escabiose norueguesa é muitíssimo infecciosa e produz muitos mais parasitas do que a escabiose vulgar até cerca de 10 000 parasitas/g de escamas. Uma história de prurido intratável,  que não passa é sugestivo de escabiose.  O diagnóstico efectua-se pelos achados clínicos e pela demonstração dos parasitas, ovos ou excrementos nas escamas. Histologicamente pode-se observar a fêmea no estrado córneo da epiderme.

O tratamento efectua-se pela aplicação tópica de permetrina em creme 5% (aplicação em todo corpos do mento até aos dedos dos pés, habitualmente não se aplica na face, deixa-se actuar durante 8h, depois toma-se duche). No caso da escabiose norueguesa as escamas crostosas têm que ser removidas durante alguns dias (cremes com salicilatos) e o tratamento dura 3-4 dias. Tratamentos alternativos: lindado (hexaclorciclohexano), benzilbezoato, aletrina/ piperonlbutoxido, que têm que ser aplicados em três dias consecutivos. É importante tratar todos os contactos ao mesmo tempo.

Deve-se mudar de roupa e lençóis todos os dias. Dependendo da apresentação clínica, poderá ser necessário repetir o tratamento após uma semana. Nos casos de imunodeficiência grave tem que se efectuar também o tratamento do couro cabeludo.

Se mais do que 50% da pele estiver afectada, ou tiver havido várias recidivas, recomenda-se uma associação de tratamento queratolítico tópico com terapêutica sistémica com a ivermectina. Não é possível salientar a importância das medidas higiénicas para evitar a infecção das pessoas com quem se contacta. O tratamento com dois comprimidos (6mg cada, cerca de 200 ug/kg) é geralmente suficiente. A ivermectina não está aprovada para esta utilização. Não há relatos de efeitos adversos da sua utilização em doentes infectados com HIV (Dourmishev 1998).

Dermatite seborreica: Estima-se que a incidência na população em geral seja de 3-5% nos homens jovens. Pensa-se que o fungo lipofílico Malassezia furfur (anteriormente Pityrosporum ovale) tenha um papel relevante nesta apologia. Nesta situação o subtipo de agente patogénico parece ser mais importante do que a densidade de colonização. Nos doentes com HIV 20-60% são atingidos por esta patologia, dependendo do seu estado imunitário. O aparecimento de novo, ou agravamento da dermatite seborreica numa pessoa infectada com HIV poderá significar a passagem de uma fase assintomática para sintomática (Ippolito et al. 2000).

Nas áreas corporais de maior densidade de glândulas sebáceas, como o couro cabeludo, região frontal, sobrancelhas, pregas nasolabiais, esterno, entre omoplatas, canal auditivo externo e região retroauricular podem surgir placas amarelas, oleosas num fundo eritematoso. Pode haver prurido.

Na maioria dos casos o quadro clínico é típico. Pode ser difícil diferenciar da psoríase tanto clínica como histologicamente. No início pode ser confundida com outras formas de eczema como a dermatite alérgica de contacto e dermatite atópica, que podem ter apresentações clínicas semelhantes.

Dado o papel patogénico da Malassezia furfur utilizam-se antifúngicos tópicos como o creme de cetoconazol e outros imidazóis e triazóis. Em alternativa pode-se utilizar p dissulfito de selénio, metronidazol e baixa dose de ditranol ou cremes de succinato de lítio ou sulfato de zinco. No couro cabeludo podem-se utilizar champôs antifúngicos, piritiona de zinco, produto contendo alcatrão. Nos casos mais grave utilizam-se antifúngicos sistémicos cetoconazol (1 x 200 mg/d), itraconazol (1 x 100 mg/d) ou terbinafina (250 mg/d).

Sífilis: De um modo geral, a sífilis nas pessoas infectadas com HIV não tem comportamento clínico diferente do hospedeiro imunocompetente. No entanto, em alguns doentes achados clínicos e laboratoriais atípicos complicam o diagnóstico e tratamento desta infecção. Na sífilis primária, podem surgir úlceras dolorosas na região anal e orofaringe. Podem ainda haver úlceras, quando surge o exantema disseminado da sífilis secundária surge e aparecem sintomas como as adenopatias generalizadas. Na sífilis secundária as síflides podem ulcerar e formar crostas espessas (rupia siflítica), que se acompanham de febre elevada e queda acentuada do estado geral da pessoa. Este curso clínico, geralmente raro, da sífilis que se denomina sífilis maligna surge em cerca de 7% de todas as infecções de sífilis nas pessoas com HIV. Além disso a neurossífilis é precoce, surgindo num curto espaço de tempo após a secundarização. A neurossífilis surge em parte devido à lesão da barreira hematoencefálica e à ineficácia de penicilina benzatínica prevenir a neurossífilis nestes doentes. A interpretação das serologias para a sífilis, sobretudo em doentes com infecções repetidas e imunodeficiência grave, pode ser complicada devido aos falsos negativos e à persistência de anticorpos. Recomenda-se então o rastreio da infecção por T. pallidum por exame directo (microscopia de campo escuro, exame directo com anticorpos marcados nos exsudados ou amostras de biopsias).

O tratamento recomendado para a sífilis, que é penicilina em todos os estádios da doença, não se alterou nos últimos 60 anos. O T. pallidum desenvolveu alguma resistência aos macrólidos (eritromicina, azitromicina) mas não contra a penicilina. O tratamento da sífilis, como recomendado pelos CDC, OMS e pela sociedade alemã das DTS é idêntico para as pessoas infectadas com HIV ao da população em geral. No entanto, não se aconselha a utilização de penicilina benzatínica nos doentes em quem não se conseguiu excluir a neurossífilis. Se se suspeitar de neurossífilis e o doente recusar a punção lombar deve-se efectuar o tratamento com doses elevadas de penicilina G (6MUI 5X/d ou 10 MUI 3X/d) durante duas (sífilis precoce) ou 3 (sífilis tardia) semanas. A terapêutica com ceftriaxone 1g/d IM durante 14 dias é amplamente utilizada mas não está aprovada como alternativa à penicilina.

Os regimes terapêuticos padrão para a sífilis precoce (primária, ou secundária até um anos após a infecção) são a penicilina G procaínica 1,2 MUI M/d durante 14 dias ou penicilina G benzatínica 2,4 MUI IM, injectados em locais diferentes em dose única.

A sífilis tardia (qualquer estádio da doença após um ano de infecção, e qualquer sífilis de duração desconhecida excepto a neurossífilis) é tratada como a sífilis precoce mas durante três semanas em vez de duas. (para mais detalhes acerca da co-infecção com o HIV e T. pallidum, ver capítulo «HIV e doenças de transmissão sexual»). Os doentes infectados com o HIV deverão ser clínica e serologicamente avaliados para o insucesso terapêutico aos 3, 6, 9, 12 e 24 meses após terapêutica.

Xerose/Pele Seca: A pele seca é uma queixa frequente em qualquer tipo de imunodeficiência. Na era pré-HAART efectua-se o diagnóstico de pele seca em cerca de um terço dos doentes (Ver Quadro 1). Os doentes queixam-se de pele seca e prurido que é exacerbado por qualquer estímulo. Globalmente, estas queixas dermatológicas são muito semelhantes às da dermatite atópica (Rudikoff 2002) e podem culminar na ictiose adquirida. A prevalência de pele seca entre as pessoas infectadas com HIV diminuiu após a introdução da HAART, mas ainda é por vezes observada nos doentes medicados com indinavir (Garcia-Silva 2000). Há alguns anos, mostramos que o filme Licínio protector da superfície cutânea assume uma composição diferente nas pessoas infectadas com HIV, mas não se encontra diminuído em quantidade (C. Semrau: dados não publicados, tese de doutoramento).

A pele seca e pruriginosa trata-se com a aplicação de emolientes contendo 5-10% de ureia ou 3-4% de ácido láctico e dexpantenol. Se o doente tomar muitos duches por da a sua frequência deverá ser reduzida a um dia-sim dia-não e dever-se-á recomendar um a dois banhos semanais de imersão com óleo. Nos casos de inflamação grave e fissuras deve-se utilizar corticóides tópicos classe 3 ou 4, pois reduzem muito as queixas dos doentes. Não deverão ser utilizados por períodos superiores a 3 a 5 dias.

 Appendix 2:

Doenças muco-cutâneas e da pele relacionadas com os fármacos anti-retrovirais

1. Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR’s)

AZT, zidovudine, Retrovir^TM: exantemas(6%) frequentemente maculares, casos raros de eritemas multiformes graves tais como o síndrome de Stevens-Johnson (SJS), a melanoniquia estriada medicamentosa, as erupções pigmentares e liquens das membranas mucosas, vasculites, urticária, prurido, hiperhidrose (5-19%), e úlceras da língua.

DDI, didanosina, Videx^TM: Exantemas e prurido (4%), eritema multiforme, secura oral (30%), eritrodermia palular de Ofuji.

DDC, zalcitabina, HIVID^TM: Úlceras orais frequentes;nos regimes com baixas doses standard raros exantemas, eritrodermia, urticária, angioedema. Nas altas dosagens: exantemas relacionados com as doses (acima de 70%), erupções maculo-papulares que se iniciam ao dia 9± 2 na maior parte dos casos e que desaparecem espontaneamente em 60% dos casos sem descontinuação do tratamento.

D4T, estavudina, Zerit^TM: Exantemas e febre.

3TC, lamivudina, Epivir^TM: Exantemas, vasculite, sensibilidade à luz, hiperpimentação linear das unhas, queda de cabelo, paroniquia, unhas encravadas.

FTC, emtricitabina, Emtriva^TM: Exantemas, especialmente em combinação com o DDI e efavirenze (10%), causa não identificada.

ABC, abacavir, Ziagen^TM: Exantemas maculo-papulares, syndrome de hipersensibilidade (5%) após 9 (3-42) dias, frequentemente associados com problemas respiratórios, náuseas e vómitos, aumento das transaminaes. Uma suspeita de síndrome de hipersensibilidade obriga a uma suspensão imediata do tratamento (Clay 2002). A re-exposição ao Abacavir está contra-indicada (reacções severas e por vezes fatais). Para detalhes do manuseamento do síndrome de hipersensibilidade ao abacavir ver o registo do fármaco.

Tenofovir, Viread^TM: Raros exantemas.

2. Inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa (INNTR’s)

Nevirapina, Viramune^TM: exantemas frequentes (33%), reacções graves 6% (frequentemente nas primeiras 6 semanas de tratamento), síndrome de Stevens-Johnson 0.5% e raros casos de necrólise tóxica epidérmica. Menos frequentemente reacções alérgicas (22%), quando a terapêutica se inicia com doses baixas. A Cetirizina, como profiláctica, não é eficaz (Launay 2004). O tratamento deve ser suspenso em 3 a 5% dos casos por reacções graves na pele, exantemas com febre, conjuntivite, dores nos membros inferiores, meningite, eosinofilia (síndrome de DRESS = rash com eosinofilia e sintomas sistémicos; Bourezane 1998, Lanzafame 2001) e ocasionalmente queda difusa de cabelo. Exantemas são 7x mais frequentes e a terapêutica tem que ser suspensa 3,5 x mais nas mulheres que nos homens (Bersoff-Matcha 2001). De acordo com o laboratório (Boehringer Ingelheim, Fevereiro de 2004), as complicações podem acontecer nas primeiras 6 semanas de tratamento (acima dos 18 meses). Durante este período as reacções hepatotóxicas com elevação das transaminases e exantemas são frequentes. Os doentes, especialmente as mulheres com mais de 40 anos com uma reserva imunológica baixa (CD4 < 250/µl), estão em risco especial.

Delavirdina, Rescriptor^TM: Rash maculopapular ou eritematoso, com ou sem prurido acima dos 50% pode começar após 2 a 3 semanas do início do tratamento e atinge especialmente o tronco e os membros superiores. A sensibilidade à luz sem outras complicações pode regredir espontaneamente sem necessidade de descontinuar o tratamento.

Efavirenze, Sustiva^TM: Exantemas maculares ou urticariformes (11%). Exantemas de fotosensibilidade podem regredir espontaneamente sem descontinuação terapêutica. Em casos mais complicados é necessário suspender o tratamento.

3. Inibidores das proteases (IP)

Saquinavir, Fortovase^TM: Lesões aftosas orais (6%), queilite, exantemas (4%), raramente síndrome de Stevens-Johnson, bolhas, prurido papular e foliculite (1%).

Ritonavir, Norvir^TM: exantemas (0.9-2.6%), foliculite papular pruriginosa (8%), e parestesia perioral (25%).

Indinavir, Crixivan^TM: Nalguns doentes observa-se uma sindroma sica com pele, boca e olhos muito secos. Por outro lado há exantemas com frequência papulares e muito pruriginosos que envolvem os membros superiors, tronco e pescoço. O diagnóstico diferencial: erupção popular pruriginosa (foliculite). Paroníquia (piogénica granulomatosa) e unhas encravadas, queda de cabelo difusa (12%), e severa e generalizada queda alopecia em 1-2%. Hematomas e hemartroses nos hemofílicos. Lipodistrofia ("Barriga do Crixi", corcunda de búfalo, lipoatrofia facial, etc.), síndrome metabólico e hiperbilirrubinémia assintomática.

Nelfinavir, Viracept^TM: Exantemas (pouco frequentes).

Amprenavir, Agenerase^TM: Exantemas (3%, na maioria das vezes começando na 2ª semana de tratamento (Pedneault 2000), e parestesia perioral.

Atazanavir, Reyataz^TM: Exantemas (Goldsmith 2003), hiperbilirubinémia, nalguns casos com icter