Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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O HIV e a função renal

Por Ansgar Rieke

Um quarto do débito cardíaco destina-se à perfusão renal – mesmo representando os rins apenas 0,5% do peso total corporal.  Aproximadamente em cada 20 minutos, isto é, 70 vezes por dia, todo o plasma sanguíneo é filtrado pelos rins. Portanto os glomérulos do rim são orgãos alvo para todas as infecções hematógenas. As infecções virais podem causar glomerulonefrite  primária, enquanto uma reacção imunitária pode levar a uma glomerulonefrite secundária. As infecções por VIH, Hepatite B e C e as infecções bacterianas são causas típicas de doença renal. Os agentes nefrotóxicos produzem doenças renais que afectam o interstício e o aparelho tubular em particular e estes têm de ser diferenciados da glomerulonefrite. Ambas podem causar insuficiência renal e levar a doenças renais terminais. Enquanto que a nefropatia associada ao VIH (NA-VIH) é predominantemente encontrada em Afro-Americanos (80 a 85%) na era da HAART a grande tarefa será avaliar a tolerância renal dos anti-retrovirais. Contudo, até à data, há poucos dados disponíveis sobre estes factos.

Manifestações clínicas/diagnóstico de nefropatia

Os principais sinais de glomerulonefrite são a proteinúria e “sedimentos nefríticos”. Deve colocar-se o diagnóstico de NA-VIH em casos de síndrome nefrótico com edema, hipoalbuminémia, hiperlipidémia e proteinúria superior a 3,5 g por dia. Contudo, pode ocorrer mesmo com proteinúria média. A ocorrência de proteinúria e eritrocitúria é patognómina de glomerulonefrite (GN) e, associada a um sedimento nefrítico, confirma, em geral, o diagnóstico. Um técnico treinado, com um microscópio de luz polarizada, pode facilmente identificar a origem renal (glomerular) dos eritrócitos pelos acantócitos glomerulares deformados. Mais de 5 acantócitos por campo de visão é um dado significativo de GN. Uma eritrocitúria macissa (hematúria) do urotélio (tumor do urotélio?) pode ser excluído por ecografia e, se necessário, por cistoscopia.

Os sinais clínicos são determinados fundamentalmente pela proteinúria macissa com alteração e perda de proteínas assim como a perda da função renal. A gravidade do edema, o cansaço, o perda de capacidade física, a susceptibilidade a infecções, a hiperlipidémia, a anemia, a acidose metabólica, os problemas do metabolismo fosfo-cálcico e a trombose venosa e hipertensão arterial de novo estão associados ao grau de intensidade e extensão da insuficiência renal. São clinicamente distintos e tratados de modos diferentes o síndrome nefrótico, o síndrome nefrítico agudo (acantócitos), a glomerulonefrite de rápida progressão, a proteinúria assintomática ou a hematúria e glomerulonefrite crónica.

Não existe um aumento da creatinina no soro até que a taxa de filtração glomerular (TGR) esteja abaixo dos 50% e pode ser identificada precocemente pela clearance da creatinina. A fórmula de Cockroft ou a clearance do MDR são métodos úteis na estimativa da TGR dado que uma colheita de urina de 24 horas pode ser difícil de obter.

A nefropatia intersticial, quando especialmente causada pelo indinavir, pode apresentar-se como uma leucocitúria estéril ou – na presença de bactérias – como uma nefrite intersticial bacteriana e também pode conduzir a uma perda da função renal.

A leucocitúria tem de ser comprovada microbiológicamente (cultura de urina do jacto médio) de modo a iniciar o tratamento com antibióticos de acordo com as resistências. A tuberculose do tracto urinário deverá ser considerada como uma causa possível de leucocituria sem bactérias.

Os sintomas do síndrome de Fanconi induzidos por medicamentos (lesões tubulotóxicas) são a glucosúria + fosfatúria com um valor normal de glucose no sangue (baixando o limite da glucose renal) + hipofosfatémia. Se o doente se sente cansado e pálido e se os sintomas não são específicos o aumento da creatinina no soro, muitas vezes, só se detecta tardiamente.

Testes de rotina para insuficiência renal

O seguimento clínico de uma pessoa infectada pelo VIH deve incluir análises como sódio, potássio, cálcio, fosfato (cada três meses) e creatinina (clearance da creatinina). Na urina devem ser avaliadas a glucosúria, proteinúria, eritrocitúria e leucocitúria de três em três meses.

Se houver um aumento significativo da proteinúria ou da creatinina deve ser consultado um nefrologista para aconselhamento. Não há muito tempo para esperar se houver um aumento rápido da creatinina (glomerulonefrite de progressão rápida?), um aumento da LDH associado a hiperbilirrubinémia e trombocitopénia (síndrome hemolítico-urémico, SUH) ou alteração electrolítica grave (principalmente hiperkaliémia) ou acidose que não pode ser controlada, o que também pode ocorrer na terapêutica para a acidose láctica.

Uma proteinúria ligeira e assintomática, sem aumento dos níveis de creatinina, em doentes não medicados, é normalmente uma consequência da infecção do glomérulo ou do túbulo por vírus da hepatite/HIV e deve ser controlada de três em três meses.

Uma redução da função renal em doentes infectados pelo VIH deve ser interpretado como uma infecção VIH sintomática e, em doentes não medicados, a terapêutica anti-retroviral deve ser  considerada. O uso de meio de contraste (MC) para análise do tracto urinário deve ser evitado, principalmente nos casos de insuficiência renal, proteinúria e todas as formas de redução do volume intravascular (incluindo a cirrose hepática) no sentido de evitar uma insuficiência renal induzida pelo MC. Se a administração de MC for inevitável, deve ser admnistrado ao doente um meio de contraste não-iónico e NaCl 0,9% IV a 1 ml/Kg/h, 12 horas antes e 12 horas após o meio de contraste. A adição de 600 mg de acetilcisteína antes e depois de ser administrado o meio de contraste está bem documentada como uma protecção eficaz para os rins e provavelmente funcionará como um radical livre que anula os efeitos tóxicos resultantes da exposição ao MC.

Nefropatia associada ao VIH (NA-VIH)

A NA-VIH é caracterizada por uma rápida perda de função renal o que é principalmente observado nos Afro-Americanos. Os factores de risco são a predisposição genética (97% Afro-Americanos), o género masculino e o consumo de drogas.

A maioria dos doentes possui um sistema imunitário deficitário com menos de 100 células T CD4+ por μl (apenas 20% têm valores dentro do normal). Foram referidos casos de insuficiência renal aguda associados a uma infecção aguda pelo VIH. Contudo, parece não haver relação nem com a carga viral do VIH nem com a duração da infecção pelo VIH.

Em geral há, clinicamente, proteinúria nefrótica superior a 3,5g por dia mas também é possível ocorrer uma pequena proteinúria. A progressão é rápida e pode levar, em menos de 10 meses, a uma insuficiência renal terminal (diálise). A tensão arterial é normal ou está ligeiramente aumentada; a ecografia renal mostra rins de dimensões normais. Apesar da hemodiálise, a taxa de mortalidade/ano é de 50%; sob terapêutica anti-retroviral ainda atinge 30%.

As biópsias renais revelam (70%) uma glomerulonefrite esclerosante segmentar focal (FSGN), que também se vê frequentemente na “hipertensão maligna” nos Afro-Americanos. Contudo, também existem outras causas de glomerulonefrite em pessoas infectadas com o VIH, como a amiloidose renal (30%). No decurso da doença há descrições de alguns casos, confirmados por histologia, de infecção directa da membrana basal do glomérulo pelo VIH e foram documentados efeitos positivos impressionantes da HAART nas alterações histológicas.

A experiência com outras formas de FSGN mostrou que apenas a administração de HAART na fase inicial – antes que as lesões glomerulares ocorram pela doença subjacente – tem hipóteses de sucesso. O uso de fármacos da terapêutica anti-retroviral tem de ter em consideração as diferentes formas de eliminação renal (adaptação da dosagem). Podem ser administrados inibidores da ACE (captropil 6,25 a 25 mg duas vezes ao dia e depois alterar para um fármaco de semi-vida longa como o enalapril 5 mg). O uso de corticosteróides é controverso (1 mg/kg/dia durante 2 a 11 semanas).

Glomerulonefrite pós-infecciosa

Há muitas infecções capazes de iniciar ou manter uma glomerulonefrite aguda pós infecciosa ou outras formas de GN crónica. As infecções virais como o CMV, EBV, VZV, influenza, adenovirus e parvovirus B19 podem ser causa tal como o HIV. Também pode ocorrer uma glomerulonefrite aguda após sífilis e infecções por estafilococo, pneumococo, legionela, salmonela e outros agentes infecciosos. Uma infecção aguda pelo VIH pode causar insuficiência renal.

A glomerulonefrite membranosa é uma forma especial de glomerulonefrite secundária que pode aparecer em tumores malignos e na hepatite (B e C). A hepatite C crónica pode conduzir a uma GN membrano-proliferativa ou, através de crioglobulinemia, também pode causar vasculite com envolvimento renal.

Independentemente da histologia do fígado, a GN associada à hepatite C também pode ser motivo para terapêutica com interferão/ribavirina (observar a adaptação dos intervalos de dosagem). Contudo, a ribavirina não deverá ser usada se a clearance de creatinina no sangue for inferior a 50 ml/min/1,73 m2 devido ao perigo de anemia prolongada.

Princípios terapêuticos na glomerulonefrite

A causa subjacente à glomerulonefrite pós-infecciosa deve ser tratada em primeiro lugar, incluindo a hepatite B, C e a infecção por VIH.

Deve haver particular atenção à tensão arterial: os valores limite são <130/80 mm Hg ou, na presença de proteinúria, <120/80 mm Hg. Os inibidores de ECA assim como os antagonistas dos receptores AT-II são usados para controlar a tensão arterial em geral combinados com diuréticos. A proteinúria deve ser tratada com IECA em altas doses sem relação com a tensão arterial e devem ser associados aos antagonistas dos receptores da AT-II, se a proteinúria for superior a 0,5 a 1 gr/dia. A ingestão de proteínas deve ser reduzida para 0,6-0,8 g/kg/dia (dietas com baixa quantidade de proteínas como a Mediterrânica, podem ajudar).

Os fluídos devem ser restringidos a 1,5 a 2 l por dia e adaptados de acordo com o peso do corpo e o grau de edema. A ingestão de grandes quantidades de líquidos ou a presumível „descarga“ urinária usando diuréticos potentes em combinação com um aumento ingestão de líquidos, apenas têm um efeito limitado na função renal. A abstinência de fumar tem importância vital porque a nicotina aumenta o risco de progressão da glomerulonefrite.

A hiperlipidémia deverá ser tratada depois de todas as hipóteses de dieta terem sido esgotadas. Os inibidores da HGM-CoA reductase são ideais, tendo em conta que eles podem ser administrados conjuntamente com a terapêutica anti-retroviral (ver capítulo „interações medicamentosas“). Os fibratos ou os fibratos em combinação com as estatinas devem ser usados apenas com especial cuidado quando a função renal está diminuida (acumulação).

Os analgésicos deverão ser evitados o mais possível, o que se aplica especialmente aos analgésicos menos potentes, como o ASA e o paracetamol. No máximo, quando a clearance da creatinina no sangue atinge valores inferiores a 50 mL/min/1,73 m2, o tratamento deverá ser controlado por um nefrologista.

Tratamento da hipertensão

Atenção aos efeitos secundários dos anti-hipertensores. Tenha em atenção à hiperkaliémia com os IECA; para valores de creatinina de 1,4 mg/dl não usar diuréticos poupadores de potássio; para creatinina > 1,8 mg/dl devem ser usados diuréticos como a furosemida ou torasemida.

Segurança renal da terapêutica anti-retroviral

O espectro da reacção alérgica ou auto-imune no rim não é diferente da pele. As reacções podem ser humorais ou mediadas pelas células T e podem levar a insuficiência renal. O espectro vai desde uma reacção imune tipo I (nefrite aguda intersticial após exposição a terapêutica) à reacção mediada por células T tipo IV (certas formas de uma nefrite crónica intersticial). É por isso importante saber que até o uso único de um analgésico (p.e. o ibuprofeno) pode levar a falência renal. Em princípio, isto é possível com os fármacos anti-retrovirais. Qualquer alteração do tratamento deve ser acompanhada por uma avaliação da função renal.

Os efeitos secundários típicos da terapêutica anti-retroviral são:

Nefropatia associada ao Indinavir

Com a introdução do indinavir em 1996 e a administração de uma elevada dose de 3 x 800 mg os efeitos renais iam de cristalúria assintomática à insuficiência renal. Diferentes estudos indicavam que a ocorrência cumulativa da nefrolitíase sintomática com indinavir era superior a 10%.

O indinavir potenciado (800 mg + 100 mg ritonavir) não reduz a taxa de nefrolitíase e leva à interrupção da terapêutica em 6-9% dos casos. Os sintomas clássicos de hematúria e dor nos flancos, associado a cólica renal, indicam nefrolitíase. Factores de risco particulares incluem cristalúria, densidade elevada da urina (superior a 1,025 mg/l, desidratação), urina alcalina com um valor de pH > 6, pouca absorção de fluídos (menos de 2-3 l/dia), uropatia obstructiva, sexo masculino, história de nefrolitíase e um índice de massa corporal inferior a 20.

A presença de cristais típicos do indinavir na urina, individualmente, não é razão para descontinuar a terapêutica de indinavir, uma vez que 80% destes pacientes são clinicamente assintomáticos. Mesmo assim, estes casos devem ser monitorizados. Na nossa clínica observamos com ecografia os doentes com nefropatia devido ao indinavir. Se não houver obstrução, recebem fluídos por via intravenosa ou oralmente. A combinação de 1.000 ml de fluídos com espasmolíticos e NSAR (Novaminsulfona) pode controlar a situação.

Se houver obstrução e febre é necessária uma intervenção urológica (catéter duplo-J). A urina deve ser acidificada para um valor de pH de 4-5. Isto pode ser facilmente conseguido com leite gordo, iogurte, coca-cola e evitando sumos de fruta. Uma breve interrupção do indinavir, monitorização da terapêutica e conversão da terapêutica para p.e. 600/100 mg devem ser considerados.

Para avaliar qual o agente causal deve ter-se em conta que outros medicamentos podem provocar cristalúria e não haver apenas nefrolitíase pelo indinavir (p.e. ampicilina, aciclovir, aspirina, ciprofloxacina, metotrexato, vitamina C, sulfonamidas e outros fármacos que levem a um aumento do ácido úrico).

Um cálculo de indinavir não é normalmente visível num raio-X abdominal. No entanto, em combinação com cálcio, pode-se tornar opaco à radiação e ser confundido com um cálculo de oxalato de cálcio. Os cálculos de urato são radio-transparentes.

A subida da creatinina após terapêutica prolongada com indinavir já tinha sido observada no final dos anos 90. Os sinais típicos de nefropatia causada pelo indinavir incluem leucocitúria e alteração ecogénica do parênquima renal em rins anteriormente normais.

A suspensão do indinavir leva, na maioria dos casos, à normalização da função renal. Num tracto urinário com leucocitúria estéril é necessário ter em atenção para a possibilidade de tuberculose.

Efeitos secundários tubulo-tóxicos da TARV, Síndrome de Fanconi

A síndrome de Fanconi é caracterizada por alteração generalizada da função tubular sem que haja afectação da filtração glomerular. A capacidade limitada de transporte e reabsorção dos aminoácidos, glucose, fosfato e bicarbonato leva a uma perda destes componentes pela urina. Daqui resulta hipofosfatémia, hipocalcémia, osteoporose e acidose. O exemplo mais significativo é o da depuração renal da glicose (180 mg/dl).

Os principais dados da síndrome de Fanconi são a perda de fosfatos, aminoácidos e glucose na urina, um baixo nível de fosfatos no sangue ou glucosúria com níveis de glicémia normais. Foi observada a síndrome de Fanconi induzida por fármacos em doentes a fazer cidofovir, tenofovir e adefovir. Dado que a toxicidade mitocondrial é discutida como causa potencial este efeito secundário poderá ser  possível com qualquer outro NRTI.

Em relatórios de casos há descrição de insuficiência renal em doentes com outras razões para falência renal, muitos a fazer inibidores das proteases associados ao tenofovir, bem como outras doenças secundárias e cirrose hepática ou hepatite. Os nefrologistas aconselham precaução ao seleccionar a terapêutica anti-retroviral em doentes com proteinúria, síndrome nefritico, cirrose hepática, e/ou dislipoproteinémia. Devem ser evitadas nestes doentes fármacos nefrotóxicos como o cidofovir, o adefovir e o tenofovir. De acordo com os conhecimentos actuais, não há razão para caracterizar precocemente um ou outro fármaco como nefrotóxico ou desaconselhar a sua toma. Uma revisão publicada recentemente sobre as alterações da função renal com a terapêutica anti-retroviral não encontrou nenhuma vantagem em nenhum tratamento em particular em relação à nefrotoxicidade.

Por isso se aconselha apenas a monitorização cuidadosa da creatinina, proteinúria, eritrocitúria e fosfato sérico.

Rim e tenofovir

Nos últimos anos vários estudos investigaram a função renal e o tenofovir. Deve ser enfatizado que, em comparação com outros NRTI’s, os estudos aprovados não revelaram diferenças no que respeita à nefrotoxicidade.

Contudo, alguns estudos referiram lesões tubulares que sugerem síndrode de Fanconi’s. Este foi quase sempre diagnosticado em conjugação com hipofosfatémia, glicosúria (diabetes mellitus renal com glicémias normais) e proteinúria ligeira (não nefrótica). Nestes estudos a creatinina sérica aumentou uma média de 2,7 mg/dl (0,9-7,8) e diminuiu para os níveis de creatinina que estavam ligeiramente elevados no início 1,2 mg/dl (0,7-2,1) após o tenofovir ter sido suspenso.

Segundo os dados disponíveis até ao presente aceita-se que a acidose tubular, a hipokaliémia, a hipofosfatémia e a glicosúria regridem após suspensão do tenofovir. As biópsias renais efectuadas em doentes com síndrome de Fanconi’s que tomavam tenofovir mostraram necrose aguda tubular sem alterações glomerulares, vasculares ou intersticiais correspondendo à restituição clínica ad integrum após a descontinuação do tenofovir. Portanto o tenofovir não deve ser descontinuado imediatamente no caso de ligeira proteinúria ou hipofosfatémia. Em tais casos o função renal deve (sem dúvida!) continuar a ser monitorizada.

O diagnóstico diferencial das lesões renais induzidas pelo tenofovir e pelo HIV-AN é muito importante. A baixa de fosfatos séricos, a glicosúria e uma ligeira proteinúria apontam para efeitos secundários do tenofovir. Neste disgnóstico diferencial a simples electroforese das proteínas urinárias pode dar resposta a uma proteinúria selectiva que pode diferenciar entre uma forma de lesão não selectiva glomerular (HIV-AN) e selectiva tubular (TDF).

Segundo estudos os factores de risco de agravamento da função renal associados ao tenofovir são: infecção avançada pelo HIV (CD4+ baixos), função renal deteriorada no início do tratamento (aumento da creatinina sérica), história de doença renal ou hipotonia arterial – mas, curiosamente, não a diabetes mellitus.

A medida da creatinina sérica por si só identifica pelo menos uma alteração da função renal devida ao tenofovir em cerca de 2 % dos doentes. Quando um método mais sensível de clearance MDRD se aplica passa para 13 %. Recomenda-se portanto uma combinação de creatinina sérica e análise de urina/sedimento para testar o rim nos casos de toma de tenofovir tal como outras terapêuticas anti-retrovirais. Para ser mais preciso isto deve ser complementado pelo cálculo da clearance MDRD. Deve considerar-se que uma recolha de urina seja menos útil dado que nada é menos rigoroso que uma recolha de urina de 24 horas no domicílio por um doente a quem não se deram as instruções precisas anteriormente.

No caso de lesão tubular pode existir uma toxicidade do tenofovir agravada quando está potenciado por IP’s devido ao bloqueio da proteina de transporte MRP2 das células tubulares pelo ritonavir. O aumento dos níveis AUC do tenofovir combinado com o atazanavir/r ou ddI podem também ter um efeito citotóxico das células tubulares mas isto ainda é uma hipótese. Até ao presente os dados clínicos não justificam categoricamente o abandono de tais combinações. Contudo, para combinações com ddI, tenofovir e IP’s potenciados (em especial o atazanavir), a função renal deve ser monitorizada de perto dado que é de esperar uma elevação dos níveis de tenofovir.

Também é possível insuficiência renal aguda ou necrose tubular aguda quando há toma de aciclovir, ganciclovir, adefovir, aminoglicosídeos ou pentamidina. As disfunções tubulares podem ocorrer quando se toma ddI, d4T ou 3TC. Pode existir nefrite interticial alérgica aguda no contexto de hipersensibilidade ao Abacavir. Foram descritas glomerulonefrites membranoproliferativas relacionadas com o atazanavir e o enfurvirtide (T-20).

Então, é de lembrar que se deve sempre avaliar a função renal quando está em causa a HAART. Por outro lado, do ponto de vista nefrológico, não há motivos para avisos de umas substâncias em relação a outras.

Nefroprotecção

Atendendo ao prolongamento da medicação anti-retroviral, são de esperar efeitos renais a longo prazo. Isto aplica-se em especial nos aspectos relacionados com hiperlipidémias e lipodistrofias. Do mesmo modo que com a experiência da diabetes mellitus e a nefropatia diabética, os princípios terapêuticos devem ser enfatizados: controle da tensão arterial para valores <130/80 mm Hg e não fumar. Contudo isto não foi devedamente estudado em relação à infecção pelo HIV. A correcção da diabetes mellitus ou a alteração terapêutica no sentido de evitar um síndrome metabólico são as principais vantagens e provavelmente os efeitos mais prolongados sobre a função renal.

Na base de dados recentes, as alterações virais provocadas nos glomérulos ou nos túbulos devem ser a principal razão para iniciar/manter a TARV num doente sintomático mais do que estar a pensar em potenciais efeitos nefrotóxicos.

Cálculo da filtração glomerular (GFR)

Segundo Cockroft e Gault: ((140-idade) x kg peso) dividido por (creatinina sérica, mg/dl x 72). Para mulheres o resultado multiplicado por 0,85.

A fórmula MDRD ( http://nephron.com/cgi-bin/MDRDSI.cgi ) é mais exacta. Necessita de dados laboratoriais (creatinina, ureia, albumina), idade e sexo mas não a recolha de urina (o ajustamento para pessoas de pele escura pode ser desprezada). A fórmula é:

Clearance da creatinina [MDRD] = 170 x Crea [mg/dl]^-0,999 x idade^-0,176 x

(ureia [mg/dl] x 0,46) ^–0.170 x albumina [g/dl]^0,318 (mulheres: x 0,762)

A fórmula original tem a SUrea (= Ureia-nitrogénio), que é a razão de conversão “x 0,46”.

Dosagem dos anti-retrovirais na insuficiência renal

Para cada caso a informação técnica de cada produto deve ser tomada em consideração. Dado que os NNRTI’s e os IP’s são na sua maioria eliminados por via hepatica a dose de ajustamento só é necessária para os NRTI’s a menos que exista simultaneamente uma insuficiência hepática.

Dentro do aspecto da terapêutica para a hepatite C a ribavirina deve ser omitida em doentes com insuficiência renal (nota: anemia prolongada) se a clearance da creatinina está abaixo dos 50 ml/min/1,73 m². O T-20 (Fuzeon^™) pode ser usado com uma clearance da creatinina de 30 ml/min/1,73 m² sem redução da dose; não há dados para uma insuficiência renal mais grave.

IO’s e insuficiência renal

Pneumonia a pneumocistis

Dado quo o cotrimoxazole é nefrotóxico em doses altas deve ser monitorizado cuidadosamente. A administração sistémica de pentamidina deve também ser evitada em doentes com insuficiência renal.

* Estudos não disponíveis, recomenda-se a dose normal,

** Estudos não disponíveis, dosagem para GFR < 10ml/min recomendada.

(cont. NET = diálise contínua, HD = hemodiálise intermitente, CAPD = diálise peritoneal ambulatória contínua; CAVH = hemofiltração arterio-venosa contínua, CVVHD = hemofiltração veno-venosa contínua).

Encefalite a toxoplasma

*= Estudos não disponíveis, dosagem recomendada como para GFR < 10 ml/min.

(cont. NET = diálise contínua, HD = hemodiálise intermitente, CAPD = diálise peritoneal ambulatória contínua; CAVH = hemofiltração arterio-venosa contínua, CVVHD = hemofiltração veno-venosa contínua).

Infecção a CMV, HSV e VZV

(cont. NET = diálise contínua, HD = hemodiálise intermitente, CAPD = diálise peritoneal ambulatória contínua; CAVH = hemofiltração arterio-venosa contínua, CVVHD = hemofiltração veno-venosa contínua).

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