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Tradução: Catarina Pinheiro Daniela Lobão Joana C. Silva Helena Barroso Inês Bártolo Patrícia Carvalho Paula Matoso Sheila Rocha Victor Bezerra Aviso Legal |
Viajar com VIH Thomas Weitzel
Os doentes com VIH viajam. Em 1995 um estudo Americano revelou que 20% dos doentes com VIH viajaram nos últimos dois anos e 60 % deles visitaram países em desenvolvimento (Kemper 1995). Um estudo de 1996 na Holanda, verificou que 20 % dos doentes com VIH viajaram no ano passado (Simons 1999). Desde sempre, o aumento da esperança e da qualidade de vida levou a um aumento nas actividades de turismo dos doentes com VIH. Dependendo do seu estado imunitário, os doentes com VIH têm um maior risco de terem complicações associadas à viagem. Há uma ameaça substancial de aquisição de infecções gastrointestinais severas e outras infecções oportunistas durante a viagem, especialmente se as contagens de linfócitos CD4 forem abaixo de 200/µL. Além disso, a eficácia da vacinação neste grupo de doentes é reduzida. Por isso, os doentes infectados por VIH devem planear cuidadosamente as suas viagens. De acordo com o destino e o tipo de viagem deve ter-se em atenção as últimas recomendações. Uma visão geral sobre as recomendações para viajar pode ser encontrada em diferentes sítios na Internet (Frädrich 2000). É recomendada a obtenção de informação adicional de especialistas da consulta do viajante, especialmente quando se viaja para países tropicais ou subtropicais. Viajantes a longo termo, devem antecipadamente, informar-se sobre as possibilidades de tratamento de problemas relacionados com o VIH no seu local de destino. Um estojo de primeiros socorros para viajantes infectados por VIH deve conter, para além dos fármacos usuais (anti-histamínicos locais, desinfectantes, protector solar, analgésicos, antipiréticos, antieméticos, e antidiarreicos), um antibiótico para o tratamento empírico da diarreia aguda (ver abaixo). Terapêutica Anti-retroviral (TARV) Antes de se iniciar uma viagem longa, um novo regime anti-retroviral tem de provar ser efectivo e bem tolerado por três meses. Dependendo do destino e das actividades planeadas, uma interrupção terapêutica pode ser considerada. Se a TARV permanecer durante a viagem, devem ser considerados os seguintes aspectos: · Devem ser transportadas quantidades suficientes de fármacos anti-retrovirais, preferencialmente na bagagem de mão (malas de viagem podem-se perder...). · A disponibilidade de TARV no local de destino deve ser averiguada. Quando necessário, devem ser levadas receita médica e uma carta do médico em inglês. · Para alguns países pode ser útil embalar os fármacos anti-retrovirais em pacotes neutros devido a regulamentação de entrada no país (ver abaixo). · As necessidades de armazenamento dos fármacos (refrigeração, etc.) devem ser verificadas atempadamente – especialmente em viagens de longo curso. · Os passos para se fazer uma interrupção não planeada da terapêutica durante a viagem devem ser discutidos antecipadamente com o doente.
O elevado risco de aquisição de infecções gastrointestinais no doente com VIH chama a atenção para os princípios de higiene alimentar (comida e bebida) (ver abaixo). Os seguintes alimentos e bebidas devem ser evitados: · Frutas ou vegetais crus não descascados · Pratos de carne ou peixe pouco cozinhados · Água da torneira · Gelo feito de água da torneira · Leite não pasteurizado ou outros derivados do leite · Alimentos preparados ou distribuídos em condições de higiene duvidosa (por ex. vendedores de rua) Mesmo lavar os dentes ou nadar, acarreta a possibilidade de engolir pequenas quantidades de água potencialmente contaminada. Na falta de bebidas higiénicas, a água deve ser fervida. Em áreas até 2000 metros acima do nível do mar, o tempo de fervura de um minuto mata todos os potenciais patogéneos; a altitude mais elevada, o tempo de fervura deve ser aumentado para três minutos. Métodos químicos ou de filtração para o tratamento da água são menos fiáveis. Certas infecções transmitidas por vectores, por ex. leishemanioses, acarretam um risco aumentado para os doentes infectados por VIH (ver abaixo). Os repelentes são úteis para evitar essas ameaças. Produtos contendo pelo menos 24% de DEET são recomendados internacionalmente. O protector solar tem de ser aplicado antes do repelente. As áreas para dormir devem estar livres de mosquitos (uma rede mosquiteira é o melhor repelente!). Impregnação das roupas e redes mosquiteiras com permetrina oferece segurança adicional. No exterior devem ser utilizadas roupas compridas e claras e devem evitar-se saídas para o exterior ao anoitecer ou de noite(ver ligações). Umas vez que os preservativos e lubrificantes nem sempre são da melhor qualidade nesses locais, devem-se transportar quantidades suficientes desses produtos, para garantir relações sexuais seguras durante o período de férias. Deve evitar-se contacto directo com a pele de solos contaminados fecalmente, devido à possibilidade de infecção por Strongyloides stercoralis (ver abaixo). É sensato usar sapatos fechados e colocar uma toalha quando se sentar no chão. As precauções contra as infecções zoonóticas como a salmonelose ou criptosporidiose incluem lavagem apropriada das mãos após contacto com animais. Uma consulta de medicina do viajante é uma oportunidade para se fazer todas as imunizações de rotina recomendadas como o tétano/difteria, pneumococos, gripe, e hepatite B. É preciso ter em atenção que a época da gripe no hemisfério Sul é de Abril a Setembro, enquanto que nos trópicos pode ocorrer durante todo o ano. Imunizações adicionais devem ser consideradas de acordo com o estilo da viagem, duração e destino. Questões sobre a imunização livre normalmente requerem uma consulta em instituições especializadas (ver ligações). Mais detalhes sobre esta matéria podem ser consultados no capítulo sobre vacinação neste livro. As interacções entre os fármacos anti-retrovirais e fármacos disponíveis para a profilaxia da malária como a cloroquina, mefloquina, doxiciclina, e Malarone® (atovaquone/proguanil), estão inadequadamente avaliadas. Em voluntários saudáveis a tomar mefloquina (Lariam®) em conjunto com ritonavir, foi verificada uma redução de 30 % dos níveis de equilíbrio de ritonavir no plasma; no entanto, a mefloquina não alterou os níveis de ritonavir após uma única dose de ritonavir (Khaliq 2001). A explicação é provavelmente uma produção reduzida de bílis causada pela mefloquina. Parecem não ocorrer interacções relevantes quando a mefloquina é co-administrada com o nelfinavir ou indinavir (Schippers 2000). A cloroquina é metabolizada pelo CYP2D6, mas também é significativamente excretada pelos rins; dados explícitos sobre as interacções da cloroquina com os anti-retrovirais estão em falta. In vitro, a cloroquina inibe a replicação do VIH e mostra efeitos sinergéticos com os inibidores da protease (Savarino 2001 and 2004). Por outro lado os IP's têm um efeito inibitório sobre os plasmódios (Parikh 2005). Se estas observações têm impacto na manutenção clínica da infecção por VIH ou na malária ainda não é certo. Não existem dados clínicos sobre interacções entre o atovaquone e proguanil com os fármacos para o VIH. Dados in vitro, indicam que o ritonavir causa um nível reduzido de atovaquone e um nível aumentado de proguanil. O atovaquone diminui o nível de indinavir em 20 % e aumenta o do aciclovir em 30 %. A doxiciclina não é metabolizada pelo sistema citocromo P450. Assim, interacções relevantes com os fármacos para o VIH não são antecipadas. Dados disponíveis e experiência clínica indicam que a mefloquina bem como doxiciclina e cloroquina podem ser utilizadas com segurança e efectividade em doentes a fazer TARV. São necessários estudos clínicos para o Malarone®. Logo, as recomendações para a profilaxia da malária não estão limitadas pela concomitante medicação para o VIH. Os fármacos mais comuns para o tratamento da malária são a cloroquina, mefloquina, Malarone®, e Riamet® (artemether/lumefantrine). Ambos os componentes do Riamet® são substratos do CPY3A4;devido aos aumentos incalculáveis de exposição ao fármaco, o Riamet® é contra-indicado com inibidores da protease (ver bula do Riamet®). Com esta informação, os doentes com VIH devem seguir as mesmas recomendações que os viajantes saudáveis. No entanto, a mefloquina é muitas vezes desfavorável devido aos frequentes problemas neurológicos em doentes com VIH. Regulamentação de entrada e seguro de viagem Apesar de controversa como medida de política de saúde e não recomendada pela OMS, mais de 150 países, entre eles os EUA, recusam a entrada a doentes infectados por VIH no seu país. Isto afecta especialmente os doentes com estádios de longo termo ao nível do trabalho ou estudo. Para evitar problemas, a informação sobre a regulamentação de entrada deve ser obtida antecipadamente. A brochura de Peter Wiessner e Karl Lemmen "Schnellfinder" fornece uma excelente e compreensiva visão sobre as políticas de entrada. Em cooperação com David Haerry da Swiss Aids Info Docu, uma versão actualizada desta base de dados está disponível on-line (ver ligações). O ministro americano para a imigração também publicou uma lista de países com restrições à entrada de pessoas com VIH (ver ligações). Em algumas circunstâncias, por ex. visitas para conferências, a família ou negócios, são possíveis viagens aos EUA se os doentes com VIH pedirem um "visto especial". Na realidade, o procedimento requer muito tempo e o conteúdo do passaporte pode complicar futuras viagens aos EUA ou a outros países. Os seguros de viagem excluem a existência de doença e normalmente são recusados a doentes explicitamente VIH positivos. Por essa razão, seguros de viagem especialmente para doentes VIH estão disponíveis no RU e EUA (ver ligações). Infecções entéricas Defesas imunológicas reduzidas e produção diminuída de ácido gástrico aumentam o risco para infecções gastrointestinais em doentes VIH. Além disso, as infecções por bactérias entéricas como a salmonelose, shigellose, e por Campylobacter têm um elevado risco de bacteriémia e de recorrências. Infecções causadas por Cryptosporidium sp., Isospora belli e microsporidia são perigosas devido à cronicidade. Por isso, os doentes com VIH devem ter grande atenção a medidas de higiene dos alimentos e bebidas (Hayes 2003). O uso profiláctico de antibióticos, apesar de reduzir a prevalência de diarreias associadas às viagens, não é normalmente recomendado em doentes VIH. Em situações individuais, por ex. doentes VIH com imunodeficiência avançada a viajar em condições de pouca higiene, pode ser considerada a profilaxia com ciprofloxacina (500 mg por dia). No Sudeste Asiático uma taxa elevada de resistência às quinolonas torna a azitromicina uma alternativa útil. Devido a resistência bacteriana estar espalhada, o cotrimoxazol e a doxiciclina não são suficientes. As doenças diarreicas associadas a viagens devem ser tratadas empiricamente pelo próprio durante 5 a 7 dias com ciprofloxacina (500 mg por dia) ou alternativamente azitromicina (400 mg por dia). Em episódios não febris ou sem diarreia sanguinolenta um uso curto de loperamida é justificado. Tem de ser mantida re-hidratação oral adequada. Malária A malária não deve ser encarada como uma infecção oportunista. Os detalhes das interacções entre o VIH e a malária são desconhecidos. A malária parece aumentar a replicação do VIH através de citoquinas pró-inflamatórias. As grávidas infectadas com VIH parecem ter um maior risco para a malária. A co-infecção malária-HIV na gravidez está associada com parasitémia aumentada e uma elevada incidência de prematuridade bem como baixo peso à nascença (Ayisi 2003, ter Kuile 2004). Até recentemente, a influência clínica da infecção VIH na malária era considerada baixa excepto nos problemas mencionadas na gravidez. No entanto, novos dados publicados demonstram uma influência negativa de uma infecção VIH existente no curso clínico da malária (Grimwade 2004), um risco elevado para malária grave em doentes com CD4 baixos e uma elevada frequência de manifestações atípicas como p.ex. sintomas respiratórios e intestinais (Cohen 2005). A eficácia da profilaxia anti-malária e terapêutica não é influenciada pelo VIH. As recomendações para a terapêutica da malária são em geral aplicáveis aos doentes VIH. Como descrito acima, as interacções dos fármacos antimaláricos com os do o VIH estão pouco estudadas. O tratamento da malária complicada é especialmente problemático uma vez que os fármacos indicados, quinino, quinidina, ou derivados da artemisinina, são todos metabolizados pelo CYP3A4. A co-administração destes fármacos com inibidores do CYP3A4, especialmente os inibidores da protease, efavirenze, e delavirdina, requer cuidados de monitorização intensa e, quando possível, monitorização dos níveis do fármaco.
Sarampo O sarampo é, numa consideração global, uma infecção comum. Em 2002, foram reportados mais de 200 milhões de casos de sarampo e cerca de 600000 mortos em todo o mundo (WHO, 2004). Em doentes infectados com VIH o sarampo tem em geral um curso severo. Estudos Americanos mostram uma taxa de mortalidade de 40 %, foi maioritariamente devida a células gigantes de pneumonitis (Kaplan, 1996). Os doentes com VIH não imunizados devem considerar imunização activa ou passiva antes de viajar para áreas de elevada prevalência de sarampo. Leishmanioses A leishmanioses visceral (kala azar), causada pelos parasitas do complexo Leishmania donovani, é uma infecção oportunista que pode ameaçar a vida e com opções terapêuticas muito limitadas. Uma análise dos casos importados na Alemanha mostrou que a maioria dos casos de leishemanioses visceral eram adquiridos em países da Europa Mediterrânea, que os viajantes de longo curso eram os mais afectados, e que os doentes com VIH tinham um maior risco de infecção que os viajantes saudáveis (Weitzel 2004). Os doentes VIH com contagens de CD4 abaixo de 200/µL eram normalmente os mais afectados (Kaplan 1996). Devido ao potencial da infecção para estender o período de latência, os sintomas podem ocorrer longos períodos após a exposição em áreas endémicas. O diagnóstico é difícil sendo normalmente necessária a cooperação com centros especializados. A leishemanioses cutânea parece não ocorrer tão frequentemente nos doentes com VIH. Os doentes VIH severamente imunocomprometidos devem ser avisados do risco de leishemanioses mesmo quando viajam para países mediterrâneos. Medidas preventivas contra picadas de mosquitos devem ser seguidas para evitar infecções por leishemania (ver abaixo); é aconselhável o uso de redes mosquiteiras de malha estreita impregnadas com insecticida, devido ao pequeno tamanho do vector. Tuberculose Globalmente, a tuberculose é a infecção oportunista mais prevalente em doentes com VIH. Em muitos países, o risco de tuberculose é superior ao da Alemanha. Deve ser efectuado um teste cutâneo da tuberculina, especialmente antes e depois de viagens longas para países com tuberculose endémica. Doentes com uma reacção cutânea positiva ao teste da tuberculina ou com um risco de exposição conhecido devem receber tratamento para uma tuberculose latente (ver capítulo da "Tuberculose"). Doentes infectados com VIH devem evitar áreas de risco como hospitais, prisões ou lares de sem abrigo ou utilizar máscaras faciais adequadas. Micoses endémicas As micoses endémicas são infecções raras. No entanto, são capazes de provocar infecções oportunistas que podem ameaçar a vida dos doentes com VIH mesmo anos após estadias em áreas endémicas. Pensa-se que a maioria dos agentes de micoses endémicas entram no tracto pulmonar após inalação de esporos infecciosos. Em áreas endémicas de Penicillium marneffei (Sudeste Asiático, Sul da China) e Coccidioides immitis (algumas zonas do Sudoeste dos EUA, algumas zonas da América Central e do Sul), a exposição aumentada ao pó ou ao solo deve ser evitada (por ex. locais de construção, agricultura, jardinagem, escavações, tempestades). O Histoplasma capsulatum é prevalente em todo o mundo em solos contaminados com excrementos de pássaros e de morcegos. A exposição pode ocorrer durante turismo ecológico ou de aventura e deve ser evitada por indivíduos infectados por VIH. Em casos individuais, por ex. doentes VIH severamente imunocomprometidos com um possível contacto com agentes de micoses endémicas, a profilaxia primária pode ser considerada. Dependendo do patogéneo esperado, pode ser prescrito fluconazole ou itraconazole. Outro fungo que pode causar infecções severas em doentes VIH é o Sporothrix schenkii. Este patogéneo que existe em todo o mundo entra no organismo através de lesões cutâneas. A utilização de luvas quando se trabalha com plantas, feno, ou musgo de turfa pode reduzir o risco de sporotricose. Doenças sexualmente transmissíveis (DST’s) Um estudo recente reportou comportamentos sexuais de elevado risco (relações sexuais não protegidas) em jovens turistas Britânicos (Bellis 2004). Na Alemanha, cerca de 5 a 10 % das infecções VIH são adquiridas durante as férias. Os doentes VIH positivos devem estar conscientes dos riscos que as doenças sexuais transmissíveis bem como re-infecções por VIH representam para eles. Outros parasitas Devido às circunstâncias climáticas e de higiene, os seguintes parasitas patogénicos são mais frequentes em países em desenvolvimento e comportam riscos de infecções agudas em doentes VIH: · Strongyloides stercoralis é prevalente na maioria dos países tropicais e subtropicais. O parasita é transmitido por invasão cutânea da larva após contacto cutâneo com solo contaminado. Em doentes VIH há o risco de um "síndroma de hiperinfecção" com uma taxa de fatalidade elevada (Gompels 1991). Para além da infecção VIH, a utilização de corticosteróides parece ser um factor de risco adicional. Estes fármacos parecem ser capazes de aumentar o nível de maturação larvar e induzir um ciclo de auto-infecção massiça. · Trypanosoma cruzi é endémico de certas zonas da América latina. Este protozoário causa a doença de Chagas e é transmitido por insectos. A doença de Chagas, que frequentemente se mantém assintomática por muitos anos, pode reactivar em doentes VIH severamente imunocomprometidos. Nestes casos, radiologicamente as lesões parecem-se com toxoplasmose cerebral e são frequentemente encontradas no sistema nervoso central (Rocha 1994). · Babesia sp., é prevalente em todo o mundo, é capaz de causar infecções num largo espectro de vertebrados e é transmitida por picadas. Infecções severas, podem parecer-se clinicamente com malária ou manifestar-se como uma febre de origem desconhecida, ocorrem normalmente em doentes após esplenectomia, mas também foram reportadas em doentes com VIH severamente imunocomprometidos (Falagas et Klempner 1996). · As amebas de vida livre (Acanthamoeba sp. and Balamuthia mandrillaris) são ubiquitárias, vivem no solo e na água. Em doentes infectados com VIH e noutros doentes imunocomprometidos, estes organismos são capazes de causar infecções severas do sistema nervoso central (encefalite granulomatosa) bem como infecções locais da pele e córnea (Sison 1995).
Problemas médicos após viagens As ameaças apresentadas pelas doenças discutidas neste capítulo tornam imperativo que qualquer sintoma que ocorra após a viagem seja investigado. Uma vez que a maioria das doenças tropicais são raras em países temperados, o diagnóstico é em geral tardio. Uma análise de leishemanioses visceral importada demora em média 85 dias até o diagnóstico estar estabelecido (Weitzel 2004). Além disso, as doenças tropicais normalmente têm manifestações atípicas em doentes VIH (Karp et Neva 1999). Em qualquer evento, diagnósticos diferenciais de sintomas febris em indivíduos infectados por VIH são muito alargados; após viagens ao estrangeiro a situação clínica pode tornar-se mais complexa sendo necessária cooperação com especialistas de medicina tropical. Bibliografia
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