Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

Aviso Legal

página de impressão

Vacinas e HIV

Dirk Albrecht e Thomas Weitzel

Considerações gerais

O aumento da morbilidade e mortalidade devido a doenças infecciosas é um ponto fulcral da infecção por HIV. A vacinação e imunoprofilaxia podem dar um importante contributo para a sua prevenção. Neste capítulo, são discutidos os potenciais benefícios e riscos de vacinar os doentes HIV e fornecida uma perspectiva acerca de vacinas disponíveis e medidas profiláticas pós-exposição e seu correcto uso.

As recomendações relativas à vacinação devem sempre ter em conta as directrizes nacionais, as quais reflectem as estratégias para a prevenção de doenças infecciosas que por vezes diferem de país para país. Do mesmo modo, a disponibilidade de vacinas pode variar. Este capítulo é, até certa medida, baseado nos padrões Alemães e nas vacinas comercializadas na Alemanha.

Estimar os benefícios potenciais da vacinação

Qual é o actual estado de protecção? Está documentada ou é provável uma infecção prévia? Estão documentadas as vacinações prévias? Dependendo do seu estado imunitário, uma resposta mais fraca a vacinas prévias e um declínio acentuado da imunidade protectora ao longo do tempo devem ser esperados em doentes HIV. Controlos de anticorpos devem ser considerados mais frequentemente do que em indivíduos saudáveis.

Qual é o risco individual de adquirir uma infecção específica? Entre outros parâmetros, o historial médico deve incluir comportamento sexual, contacto com pessoas portadoras de infecções particulares, viagens e contacto com crianças.

Quais são as hipóteses de desenvolver imunidade protectora após a vacinação? Um fraco estado imunológico na altura da vacinação diminui a probabilidade de desenvolver uma resposta protectora. Como regra geral, contagens de células CD4 < 300/µl podem resultar numa resposta reduzida à imunização; contagens < 100/µl tornam improváveis efeitos de imunização significativos (Castelli & Patroni 2000). Os efeitos da reconstituição imunitária baseada em TARV requerem uma abordagem dinâmica às estratégias de vacinação. Consequentemente, as vacinação devem ser reconsideradas se as células CD4 subirem acima de valores > 200/µl em doentes com TARV. Não obstante, dados recentes demonstram que, mesmo após a reconstituição imunitária, o limite mínimo de células CD4 pode influenciar a eficácia da vacinação (Lederman 2003). Por outro lado, a TARV pode ter um efeito positivo no sucesso da vacinação.

Avaliar o risco da vacinação

Em 1992, foi publicado o primeiro relatório acerca de um aumento da carga viral após vacinação (Ho 1992). Este efeito, que reflecte a estimulação da imunidade celular, não é aparente em indivíduos que não apresentam resposta à vacinação, tendo sido contudo observado após várias vacinações incluindo o tétano, pneumococus, gripe e hepatite B.

A vacinação desencadeou picos de replicação viral um a três meses depois; consequentemente, não deve ser efectuada uma análise de rotina de carga viral no espaço de quatro semanas após a vacinação. Numerosos estudos demonstraram que estas elevações da carga viral são transitórias e imunológica e clinicamente irrelevantes. No entanto, uma replicação activa acarreta o risco acrescido de mutação viral. Num estudo realizado sobre vacinas da gripe, esta preocupação teórica foi confirmada em 2 de 34 doentes cujas estirpes de HIV desenvolveram novas mutações nos genes da protease ou da RT (Kolber 2002). Este risco de desenvolver estirpes resistentes pode ter que ser considerada em doentes com opções terapêuticas limitadas. Para além do mais, aumentos da carga viral podem conduzir a um risco acrescido de transmissão materno-fetal durante a gravidez.

Os efeitos adversos de vacinas inactivadas não aumentam nos doentes HIV. Com vacinas vivas, contudo, a taxa de infecção severa causada pela própria estirpe da vacina sofre um aumento: foram descritas complicações graves ou mesmo fatais no decurso de vacinas vivas, incluindo as vacinas da varíola, tuberculose, sarampo e febre amarela. Consequentemente, as vacinas vivas estão contraindicadas em doentes HIV. No presente, contudo, esta regra não tem que ser estritamente aplicada, uma vez que tanto o estatuto imunológico do paciente como o potencial para possíveis efeitos secundários adversos da vacina em questão devem ser considerados.

Vacinação dos contactos

Sempre que doentes HIV são susceptíveis a infecções preveníveis por vacinação, deve haver especial cuidado no sentido de vacinar os seus contactos mais próximos, os quais, após adquirirem imunidade protectora, não transmitirão a doença. Contudo, se os contactos estiverem vacinados com determinadas vacinas vivas (por exemplo, vacina da pólio oral), o doente HIV corre o risco de adquirir a doença associada à vacina. Consequentemente, a vacinação oral contra a poliomielite de pessoas em contacto está contraindicada, devendo ser antes usada a vacina inactiva. A transmissão secundária de MMR ou varicela a seguir à vacinação é muito improvável. Contudo, se os contactos desenvolverem varicela associada à vacina, o doente HIV deve fazer profilaxia com aciclovir.

Sumário

As indicações e a altura óptima para uma vacinação dependem de factores individuais tais como o estadio da infecção HIV e o risco de exposição à doença infecciosa particular. Doentes nos estadios iniciais de HIV devem ser vacinados o mais cedo possível. Nos doentes com imunodeficiência severa as vacinações activas raramente geram imunidade protectora e algumas estão mesmo contraindicadas. Estes doentes devem ser informados acerca de como evitar a exposição e os respectivos contactos devem ser vacinados. Para alguns agentes, encontram-se disponíveis tratamentos profiláticos de imunização passiva ou pós-exposição. Quando a terapêutica anti-retroviral conduz a um aumento sustentado da contagem de células CD4, as vacinações devem ser reconsideradas e/ou repetidas.

Vacinação de Crianças Infectadas por VIH

As crianças infectadas por VIH devem ser vacinadas segundo os programas nacionais de vacinação, salvo nas seguintes excepções:

1.      Crianças que apresentem uma imunodeficiência severa, assim definida por uma contagem de células CD4⁺ < 750/µl (dos 0 aos 12 meses de idade), < 500/µl (1-5 anos) e < 200/µl (> 5 anos), ou por contagens relativas de células CD4⁺ < 15 %, onde a vacinação para o sarampo está contra-indicada.

2.      Crianças com uma imunodeficiência detectável, assim definida por uma contagem de células CD4⁺ < 25 %, onde a vacinação para a varicela está contra-indicada.

Uma possível estratégia para evitar a administração de vacinas vivas atenuadas é através da previsão da sua probabilidade de sucesso, monitorizando a resposta imunitária desenvolvida a vacinas inactivadas: se não ocorrer uma resposta significativa à vacina para a difteria/tétano, é pouco provável que a acção das vacinas vivas – como a do sarampo ou a da varicela – traga algum benefício, mesmo que o número de células CD4⁺ seja superior aos limites acima estabelecidos (Tim Niehues, comunicação pessoal). Neste caso, talvez seja útil a profilaxia com imunoglobulina.

A partir do terceiro mês de vida, as crianças infectadas por VIH deverão receber a vacina conjugada 7-valente para o pneumococo e, após o segundo ano de vida, deverão receber um reforço com a vacina polissacárida 23-valente.

Profilaxia post-exposição

Em pacientes susceptíveis, o risco de infecção e/ou doença severa pode ser reduzido através da implementação de medidas profiláticas após a exposição. Estas incluem a imunização passiva e activa bem como a quimioprofilaxia. Habitualmente, o tempo entre a exposição ao agente infeccioso e o início da profilaxia é crucial e deverá ser curto. A Tabela 2 esquematiza um possível regime profilático para pacientes infectados por VIH.

Medidas Práticas para a Vacinação

Consentimento Informado

Os doentes infectados pelo VIH deverão ser informados sobre os benefícios e os riscos das vacinas, com especial atenção para aquelas que lhes induzem complicações. A obrigação de informar as pessoas antes da vacinação segue as recomendações nacionais, que foram recentemente sumarizadas em alemão (STIKO 2004).

Alguns países poderão exigir material informativo redigido e/ou um consentimento informado por escrito. Os regulamentos das vacinas estão disponíveis em diferentes línguas na Internet (e.g. www.immunize.org).

Período de Vacinação

A vacinação deverá ser adiada quando se está perante uma infecção moderada ou aguda; uma pequena infecção poderá ser ignorada. As vacinas vivas como a do sarampo, varicela e febre-amarela deverão ser administradas em simultâneo ou, pelo menos, com um intervalo de quatro semanas. Após a administração de uma dose de imunoglobulina, não se deverá administrar vacinas vivas durante três meses.

Uma vez que a vacinação pode influenciar a replicação viral, esta deverá ser adiada no momento de avaliação e implementação da terapêutica anti-retroviral.

Primeira Série de Vacinações e Reforços

A realização de um calendário inicial de vacinação só é necessário quando não for indicada ou documentada nenhuma vacina. Para quem possui uma primeira série de vacinas incompleta, esta deve ser terminada mas nunca repetida. Quando não existir informações suficientes deve-se proceder a testes serológicos para monitorização da protecção imunitária, principalmente em doentes infectados pelo VIH.

Vias de Administração

As vias de administração são recomendadas pelo fabricante de cada vacina. A injecção intramuscular é a melhor via de administração para a maioria das vacinas, devido à sua elevada garantia de imunogenicidade e menores efeitos adversos. O local recomendado para a administração é o músculo deltóide mas, em crianças, administra-se na região ântero-lateral da coxa. Muitas vacinas hidrofílicas também podem ser administradas por via subcutânea. Nos hemofílicos se após a administração subcutânea da vacina se proceder a uma compressão de 2 minutos no local da injecção, não é necessária a co-administração de factores de coagulação. Poucas vacinas precisam de ser administradas subcutaneamente, incluindo a polissacárida para a Neisseria meningitidis, encefalite japonesa, febre-amarela e a da varicela. A vacinação intradérmica de soro de coelho, a qual está licenciada em alguns países, não deverá ser administrada a doentes infectados por VIH, uma vez que lhes causa uma redução do sistema imunitário.

Efeitos Secundários

Os efeitos secundários mais comuns após a administração de uma vacina injectável são normalmente moderados e passageiros. Destes destaca-se o rubor, edema e dor no local da injecção. Ocasionalmente, dias ou horas após a administração da vacina, poderá ocorrer um aumento da temperatura corporal, cefaleias e mal-estar geral. A ocorrência de efeitos secundários graves, após a administração de uma vacina, deverá ser reportada às autoridades de saúde e/ou ao fabricante da mesma.

Vacinas Combinadas

Recomenda-se a utilização de vacinas combinadas, quer na primeira série de vacinações como nas doses de reforço, uma vez que minimiza o desconforto dos doentes e os custos. Estão comercializadas um elevado número de vacinas combinadas, com algumas variações entre países devido a diferenças de licenciamento.

Documentação

As vacinações deverão ser registadas no historial clínico de cada doente bem como num boletim de vacinas entregue ao próprio. Por último, o formulário recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) poderá ser requisitado directamente à OMS ou junto dos serviços nacionais de saúde. A totalidade da documentação engloba o número de lote, o fabricante e a marca da vacina.

Informação Individual das Vacinas

Tétano/Difteria: Após a primeira série durante a infância, a protecção deverá ser mantida através da toma de doses de reforço durante intervalos de tempo previamente definidos. Dependendo da contagem do número de células CD4⁺, os doentes infectados pelo VIH apresentam uma resposta imunitária baixa às doses de reforço e uma acelerada depleção dos anticorpos (Moss 2003). Segundo um estudo Dinamarquês (Kurtzhals 1992) e a nossa própria experiência na Alemanha, os adultos infectados com VIH possuem, com frequência, uma protecção insuficiente contra a difteria. Sempre que possível deve utilizar-se uma vacina combinada para o tétano e para a difteria, a qual, na Alemanha, também está disponível, numa formulação para adolescentes e adultos, em conjunto com a vacina da poliomielite e/ou a da tosse convulsa. Actualmente recomenda-se um reforço da vacina para a tosse convulsa em adolescentes e está em discussão o alargamento aos adultos (Halperin 2005). Uma vez que o reforço da vacina para a tosse convulsa em adultos só existe nas combinações acima mencionadas, quer na Alemanha como noutros países, a sua utilização deverá ser considerada quando se administra a vacina para a difteria/tétano.

Pneumococo (Streptococcus pneumoniae): Os doentes infectados por VIH possuem um maior risco de infecções por Streptococcus pneumoniae (Hirschtick 1995). Contudo, os doentes que têm uma contagem de células CD4⁺ < 500/µl, apresentam uma resposta diminuída à vacina polissacárida para o pneumococo (Weiss 1995) e um reforço com uma dose dupla não induz o aumento da resposta imunitária (Rodriguez-Barradas 1996). As mesmas observações foram detectadas para a vacina conjugada em adultos e crianças infectadas pelo VIH (Ahmed 1996, Mahdi 2005). Contudo, a vacina para o pneumococo parece proteger de infecções evasivas (Breiman 2000, Grau 2005).

Um estudo prospectivo e aleatório realizado no Uganda com 1.392 pacientes infectados pelo VIH documenta um aumento da incidência da infecção por Streptococcus pneumoniae num grupo de doentes vacinados (French 2000). Foi sugerido que a destruição selectiva de clones de células B activadas, seria um mecanismo que levava a este resultado, mas esta hipótese não foi verificada noutras investigações (French 2004). Surpreendentemente, um acompanhamento prolongado da amostra inicial dos doentes vacinados, indicou uma diminuição da mortalidade, demonstrando que a vacinação para o pneumococo, em doentes Africanos que não seguem uma terapêutica anti-retroviral, reduz a incidência de complicações neste grupo de doentes (Watera 2004).

Segundo as recomendações actuais, os doentes infectados pelo VIH que apresentam uma contagem de células CD4⁺ > 200/µl deverão receber a vacina para o pneumococo tão cedo quanto possível. A eficácia da vacina ainda não é conhecida nos doentes que apresentam uma contagem de células CD4⁺ < 200/µl, mas deve considerar-se a vacinação. Se, durante o curso da terapêutica anti-retroviral, o número de células CD4⁺ aumentar para um número estável > 200/µl, a vacinação para o pneumococo deverá ser repetida. Crianças com idades compreendidas entre os 3 meses e os 2 anos de idade deverão ser vacinadas com a vacina conjugada 7-valente e receber um reforço com a vacina polissacárida 23-valente quando tiverem mais de 2 anos. Dever-se-á manter um intervalo de mais de 2 meses entre as tomas das vacinas.

Gripe: Ainda não foi documentado um aumento da incidência de infecções por Influenza entre os doentes infectados pelo VIH, mas a co-infecção com ambos os vírus originam sintomas mais graves pelo que se tem observado um aumento da mortalidade nestes casos (Lin & Nichol 2001). Vários estudos documentam que os doentes infectados pelo VIH apresentam uma boa tolerabilidade à vacina (Zanetti 2002). Assim, recomenda-se a administração anual da vacina a todos os doentes com mais de seis meses e infectados pelo VIH no início da época da gripe. Crianças com menos de dez anos deverão receber a vacina repartida em duas doses, separadas por um intervalo de tempo de quatro semanas. Quando o número de células CD4⁺ for < 100/µl, raramente se consegue fazer uma medição da resposta imunitária, pelo que ainda não é claro de que forma os benefícios justificam os custos (Rose 1993). A vacina viva para uma administração intra-nasal está contra-indicada em doentes infectados por VIH.

Hepatite B: A co-infecção pelo VIH e pelo VHB é um problema recorrente, que acarreta o risco de uma infecção crónica pelo VHB e o aumento do risco de complicações severas relacionadas com o VIH. Assim, todos os doentes infectados pelo VIH e seronegativos para o VHB deverão ser vacinados (Laurence 2005). A taxa de resposta e a durabilidade da vacinação são geralmente menores em doentes infectados pelo VIH, relacionando-se com a contagem de células CD4⁺. Após o diagnóstico de infecção pelo VIH, a vacinação deverá ser feita o mais cedo possível e, possivelmente, ser reforçada aquando da reestruturação do sistema imunitário, influenciada pela implementação de terapêutica anti-retroviral. A resposta imunitária deverá ser monitorizada através da medição dos níveis de anticorpos anti-HBs quatro a oito semanas após a última dose administrada: níveis de anticorpos anti-HBs > 100 IE/l são indicadores de protecção imunitária; pelo que um novo reforço é recomendado passado dez anos. Se os níveis de anticorpos anti-HBs forem <100 IE/l, a resposta imunológica é considerada inadequada, pelo que deve fazer-se de imediato um reforço da vacina e o seu controlo através da pesquisa de anticorpos. A ausência de resposta imunitária deverá ser acompanhada por uma vacinação com doses mais elevadas de antigénio, as quais são recomendadas por rotina para doentes em diálise ou com outras formas de imunodepressão (Poland 2004). Doses mais elevadas da vacina da hepatite B poderão ser úteis em doentes infectados pelo VIH (Fonseca 2005) mas são necessários mais estudos para a elaboração de uma recomendação geral.

Hepatite A: Esta infecção viral é frequente em doentes infectados pelo VIH mas são raros nos casos em que esta co-infecção agrava o curso da hepatite A. Numa coorte de doentes infectados por VIH realizada em França, anualmente, 5,8% contrai a hepatite A (Fonquernie 2001). A vacina é indicada para doentes com hepatites crónicas ou que possuam um risco aumentado à infecção pelo vírus, ex. sarampo, hemofílicos, indivíduos que viajam para regiões com uma prevalência elevada. Por rotina não se recomenda uma pré-vacinação (IgG VHA) mas esta pode ser considerada no caso de indivíduos que possam ter passado por uma exposição prévia (ex. Alemães nascidos antes de 1950). Encontra-se disponível uma formulação mais económica, combinada com o VHB.

Sarampo: Uma vez que o sarampo causa uma doença grave em doentes infectados pelo VIH, os doentes susceptíveis deverão ser vacinados logo que possível. O nível de protecção deverá ser avaliado antes de deslocações para regiões endémicas. A não ser que exista o registo de duas vacinações, dever-se-á realizar um teste serológico. Nos Estados Unidos da América, as pessoas que nasceram antes de 1957 são consideradas imunes. A vacina para o sarampo é utilizada na Alemanha, mas está contra-indicada em doentes infectados pelo VIH que sejam sintomáticos e em doentes que apresentem um número de células CD4⁺ <200/µl ou <14 % (em crianças: complicações relacionadas com a idade). A imunoglobulina está indicada no caso de doentes susceptíveis após a exposição e em situações de risco elevado também poderá ser considerada antes de ocorrer a exposição.

Febre-amarela: Os dados disponíveis sobre a eficácia e segurança da vacina para a febre-amarela em doentes infectados pelo VIH referem-se a uma amostra com menos de 50 doentes em que todos possuem uma contagem de células CD4⁺ >200/µl (Goujon 1995, Receveur 2000, Tattevin 2004). Estes dados reduzidos indicam uma boa tolerância, mas uma baixa taxa de seroconversão. Foi documentado num relatório clínico um caso de uma encefalite fatal num paciente infectado por VIH, que apresentava uma baixa contagem de células CD4⁺ e que era assintomático até ao momento da vacinação (Kengsakul 2002). Segundo as recomendações internacionais, a vacinação de doentes infectados pelo VIH e assintomáticos só é possível quando estes apresentam um sistema imunitário adequado, normalmente definido por uma contagem de células CD4⁺ >200/µl. Se ocorrer uma resposta imunitária baixa, poderá ser útil proceder-se ao controlo do título de anticorpos. Para a confirmação da seroconversão, recomendamos a análise de duas amostras (uma primeira antes da vacinação e uma segunda 2 a 3 semanas após a mesma). Caso a vacinação seja contra-indicada, os médicos deverão elaborar um documento escrito de renúncia voluntária do direito à vacinação, o qual deverá ser fornecida aos doentes que viajarem para países onde a vacina para a febre-amarela é obrigatória. Contudo, se o risco de exposição for elevado, os doentes não vacinados deverão ser aconselhados a desistir da viajem.

Bibliografia

1.      Ahmed F, Steinhoff MC, Rodriguez-Barradas MC, Hamilton RG, Musher DM, Nelson KE. Effect of human immunodeficiency virus type 1 infection on the antibody response to a glycoprotein conjugate pneumococcal vaccine: results from a randomized trial. J Infect Dis 1996; 173: 83-90.

2.      Breiman RF, Keller DW, Phelan MA, Sniadack DH, Stephens DS, Rimland D. Evaluation of effectiveness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch Intern Med 2000; 160:2633–8.

3.      Castelli F, Patroni A. The human immunodeficiency virus-infected traveler. Clin Infect Dis 2000; 31: 1403-8.

4.      Center for Disease Control and Prevention. Influenza Antiviral Medications: 2004-05 Interim Chemoprophylaxis and Treatment Guidelines. October 18, 2004. siehe http://www.cdc.gov/flu/professionals/treatment/0405antiviralguide.htm

5.      Fonquernie L, Meynard JL, Charrois A, Delamare C, Meyohas MC, Frottier J. Occurrence of acute hepatitis A in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2001; 32: 297-9.

6.      Fonseca MO, Pang LW, de Paula Cavalheiro N, Barone AA, Heloisa Lopes M. Randomized trial of recombinant hepatitis B vaccine in HIV-infected adult patients comparing a standard dose to a double dose. Vaccine 2005; 23: 2902-8.

7.      French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, Lugada E, Watera C, Moi K. 23-Valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infected Ugandan adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet 2000; 355: 2106–11.

8.      French N, Moore M, Haikala R, Kayhty H, Gilks CF. A case-control study to investigate serological correlates of clinical failure of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infected Ugandan adults. J Infect Dis. 2004 ; 190:707-12.

9.      Goujon C, Tohr M, Feuille V, Coulaud JP, Dupont B, San-Sonetti P. Good tolerance and efficacy of yellow fever vaccine among subjects carriers of HIV. 4th Int Conf Travel Med, Acapulco, 1995, Abstract 32.

10.  Grau I, Pallares R, Tubau F et al. Epidemiologic changes in bacteremic pneumococcal disease in patients with human immunodeficiency virus in the era of highly active antiretroviral therapy. Arch Intern Med 2005; 165: 1533-40.

11.  Halperin SA. Pertussis- a disease and vaccine for all ages. N Engl J Med 2005; 353: 1615-7.

12.  Hambleton S, Gershon AA. Preventing varicella-zoster disease. Clin Microbiol Rev. 2005 Jan;18(1):70-80

13.  Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005; 54: 1-40.

14.  Hayasaka D, Goto A, Yoshii K, Mizutani T, Kariwa H, Takashima I.Evaluation of European tick-borne encephalitis virus vaccine against recent Siberian and far-eastern subtype strains. Vaccine. 2001 Sep 14;19(32):4774-9.

15.  Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 845-51.

16.  Ho DD. HIV-1 viraemia and influenza. Lancet 1992; 339:1549.

17.  Kengsakul K, Sathirapongsasuti K, Punyagupta S. Fatal myeloencephalitis following yellow fever vaccination in a case with HIV infection. J Med Assoc Thai 2002; 85: 131-4.

18.  Kolber MA, Gabr AH, De La Rosa A, et al. Genotypic analysis of plasma HIV-1 RNA after influenza vaccination of patients with previously undetectable viral loads. AIDS 2002; 16: 537-42

19.  Kurtzhals JA, Kjeldsen K, Heron I, Skinhoj P. Immunity against diphtheria and tetanus in human immunodeficiency virus-infected Danish men born 1950-59. APMIS 1992; 100: 803-8.

20.  Laurence JC. Hepatitis A and B immunizations of individuals infected with human immunodeficiency virus. Am J Med 2005; 118(Suppl 10A): 75S-83S.

21.  Lederman HM, Williams PL, Wu JW, et al. Incomplete immune reconstitution after initiation of highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-infected patients with severe CD4+ cell depletion. J Infect Dis 2003; 188: 1794-803.

22.  Lin JC, Nichol KL. Excess mortality due to pneumonia or influenza during influenza seasons among persons with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 2001;161: 441-6.

23.  Madhi SA, Kuwanda L, Cutland C, Holm A, Kayhty H, Klugman KP. Quantitative and qualitative antibody response to pneumococcal conjugate vaccine among African human immunodeficiency virus-infected and uninfected children. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 410-6.

24.  Moss WJ, Clements CJ, Halsey NA. Immunization of children at risk of infection with human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ 2003; 81: 61-70.

25.  Poland GA, Jacobson RM. Clinical practice: prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N Engl J Med 2004; 351: 2832-8.

26.  Receveur MC, Thiebaut R, Vedy S, Malvy D, Mercie P, Bras ML. Yellow fever vaccination of human immunodeficiency virus-infected patients: report of 2 cases. Clin Infect Dis 2000; 31: E7-8.

27.  Rodriguez-Barradas MC, Groover JE, Lacke CE, et al. IgG antibody to pneumococcal capsular polysaccharide in human immunodeficiency virus-infected subjects: persistence of antibody in responders, revaccination in nonresponders, and relationship of immunoglobulin allotype to response. J Infect Dis 1996; 173: 1347-53.

28.  Rose DN, Schechter CB, Sacks HS. Influenza and pneumococcal vaccination of HIV-infected patients: a policy analysis. Am J Med 1993; 94: 160-8.

29.  STIKO. Hinweise für Ärzte zum Aufklärungsbedarf bei Schutzimpfungen. Epidemiologisches Bulletin 2004; Nr.6: 33-52.

30.  Tattevin P, Depatureaux AG, Chapplain JM, et al. Yellow fever vaccine is safe and effective in HIV-infected patients. AIDS 2004; 18: 825-7.

31.  Watera C, Nakiyingi J, Miiro G, et al. 23-Valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-infected Ugandan adults: 6-year follow-up of a clinical trial cohort. AIDS 2004; 18:1210-3.

32.  Weiss PJ, Wallace MR, Oldfield EC, et al. Response of recent human immunodeficiency virus seroconverters to the pneumococcal polysaccharide vaccine and Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine. J Infect Dis 1995; 171: 1217-22.

33.  Zanetti AR, Amendola A, Besana S, Boschini A, Tanzi E.  Safety and immunogenicity of influenza vaccination in individuals infected with HIV. Vaccine 2002; 20 (Suppl 5): B29-32.

Produzido por Sidanet, Associação Lusófona e AidsPortugal.com
- Todos os direitos reservados

Propriedade: Sidanet, Associação Lusófona