Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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O novo doente com VIH

Sven Philip Aries e Bernhard Schaaf

A primeira consulta

Pode e deve ser repetida várias vezes e com curtos intervalos.

• O que é que o doente deve ficar a saber

• O modo como o vírus provoca a doença, em termos gerais.

• A diferença entre estar infectado e estar com SIDA.

• A importância dos CD4 e da carga viral.

• Como é que se dá a infecção e como se pode evitar, com um grande grau de probabilidade.

• Como as doenças venéreas podem ser evitadas, porque elas podem agravar o curso da infecção pelo VIH; e como se pode, pelo menos teoricamente, ser infectado por uma estirpe de VIH mais patogénica e resistente.

• Quando apareceu a terapêutica anti-retroviral e quais os benefícios que trouxe.

• Uma dieta equilibrada e o exercício físico regular podem melhorar o prognóstico.

• Fumar aumenta o risco em relação a uma determinado grupo de complicações.

• Onde encontrar informação complementar.

• Os grupos de auto-ajuda e apoio da área de residência para as pessoas infectadas pelo VIH.

• Quais os novos ensaios estão a ser planeados e qual a sua utilidade para um tratamento futuro.

O que é que o médico deve ficar a saber

Infecção e risco

• Quando, onde e por que foi efectuado o teste para o VIH? Quando teve um teste negativo anteriormente? Que riscos teve o doente nesse intervalo de tempo? O problema dos riscos tem a ver com a avaliação do potencial do doente em relação a um tratamento futuro. No caso de um doente sem grande risco o resultado do teste deve ser confirmado (ver também "Laboratório").

• Onde tem estado o doente recentemente? Isto é importante porque certos germens que aparecem em certas regiões são perigosos para o doente imunodeprimido. Por exemplo, uma pessoa que tenha vivido em Hollywood durente um longo período tem um risco importante de histoplasmose (a qual é muito rara na Europa).

• Que consumos de drogas teve? Grandes quantidades de álcool são não somente tóxicas para o fígado mas também tornam a adesão mais difícil devido à perda de auto controle. Para os fumadores, as complicações cardiovasculares da lipodistrofia associadas à TARV são mais perigosas.

• História familiar de diabetes.

• Contactos com doentes com tuberculose.

Doenças associadas

• Quais as doenças antecedentes ou associadas?

• DST’s tratadas ou não tratadas, incluindo sífilis e hepatite B/C?

• Quais os medicamentos tomados regularmente/ocasionalmente?

Social

Qual é a situação social do doente? Qual é a sua ocupação profissional? Que obrigações tem para cumprir? Quais são as suas prioridades? O que é que ele sabe sobre a sua infecção? Quem pode ajudá-lo se ficar doente? A quem pode contar os seus problemas? Será que ele tem algum amigo que esteja infectado? Será que está interessado em falar com assistentes sociais ou grupos de auto-ajuda?

O laboratório

• O teste para o VIH deve ser efectuado num laboratório de referência. O Western blot só é positivo se há reacção às gp41+120/160 ou p24+120/160. Anticorpos com reacções cruzadas podem aparecer e dar testes falsamente positivos nas colagenoses, linfomas e vacinações recentes.

• Hemograma completo: 30-40% dos doentes VIH têm anemia, neutropenia ou trombocitopénia. Devem fazer-se analyses de 3-6 meses nomeadamente nos doentes assintomáticos.

• Contagens de CD4 no início e posteriormente de 3-4 meses. Atenção à variações (dependentes da hora do dia, particularmente baixas à tarde e altas de manhã; a percentagem tem uma menor variação; A co-infecção pelo HTLV-1 leva a contagens superiores apesar da imunodeficiência).

• Ionograma, creatinina, GOT, GPT, γ-GT, AP, LDH, lipase.

• Glicémia no sentido de avaliar alterações metabólicas quando sob terapêutica anti-retroviral.

• Perfil lipídico, com determinação basal e no sentido de determinar alterações durante o tratamento anti-retroviral.

• Análise de urina (a proteinúria está muitas vezes associada à nefropatia pelo VIH).

• Serologia para hepatite: A e B no sentido de identificar potenciais candidates à vacinação; C no sentido de se administrar tratamento para o HCV antes da TARV; talvez também a G, dado que a esta co-infecção parece ter um efeito positivo no curso da infecção pelo VIH.

• Teste TPHA.

• Serologia IgG para a toxoplasmose. Se for negativa: é importante para o diagnóstico diferencia se CD4 <150/µl – prevenção da infecção (nada de carnes cruas). Se positiva: profilaxia medicamentosa se necessário.

• Serologia para CMV (IgG). Para identificação de doentes CMV-negativos. SE negativos: importante para o diagnóstico diferencial e informação sobre prevenção (sexo seguro). Nos casos de anemia grave só dar sangue CMV - negativo. Se positivo: se necessário fazer profilaxia.

• Serologia para varicela (IgG). Se negativa: em princípio, vacinar com vacinas atenuadas está contra-indicado, mas com >400 CD4 pode ser útil.

Observação e exames

• Exame físico, incluindo exame neurológico (pesquisar a sensibilidade vibratória e testes cognitivos).

• Teste de tuberculina Mendel Mantoux com 10IE (não teste do adesivo que tem sensibilidade muito baixa). Se positivo com induração superior a 5 mm: dar profilaxia (provavelmente o melhor será 3 meses de rifampicina e pirazinamida); se negativo: repetir anualmente.

• Rx de tórax. Recomendações contraditórias e que só fazem sentido no caso de testes de tuberculina positivo ou indicações clínicas sugerindo doença a nível torácico.

• Ecografia abdominal. Um exame informativo inofensivo de base mas não mencionado nas orientações gerais.

• ECG e testes de função pulmonar. Testes para detecção de qualquer doença pulmonar ou cardiovascular.

• Para mulheres, um teste de PAP inicialmente, passados 6 meses e então, se negativos, uma vez por ano. Importante porque um aumento de cerca de 1,7 x aumenta o risco de carcinoma do colo uterino.

• Para homens homossexuais activos, fazer uma PAP anal cada 3 anos (devido a um aumento de cerca de 80 vezes de risco de carcinoma do ânus).

• Em especial com contagens baixas de CD4 (p. ex. <200/µl) fundoscopia (consulta de oftalmologia!) no sentido de excluir uma retinite a CMV activa ou úlceras. Dispensável nos casos de bom estado imunológico (documentação fotográfica inicial).

Aconselhamento nutricional e/ou tratamento de desnutrição.

Verificação de vacinas (ver capítulo de vacinações).

Verificar a necessidade de profilaxia de IO’s.

Verificar a indicação de TARV.

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