Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Linfoma primário do SNC

Linfomas primários do sistema nervoso central (PCNSL) são uma complicação tardia de infecção a HIV e costumam ocorrer em mais de 10% dos doentes com SIDA. Muitas autópsias nos anos 90 mostraram uma taxa de prevalência ainda maior. A incidência de PCNSL parece ter diminuído significativamente nos últimos anos em comparação com os linfomas sistémicos.

Os PCNSL estão associados ao EBV em cerca de 100% dos casos (Camilleri-Broet 1997). A nível histológico, os achados estão quase sempre associadas a uma difusão das grandes células características do linfoma não-Hodgkin. Nestes doentes as células CD4+ T estão num nível abaixo de 50 células/ml na altura do diagnóstico. Na era pré-HAART, o PCNSL tinha um mau prognóstico nos doentes com SIDA, com uma esperança média de vida de menos de 3 meses (Fine e Maher 1993). Nos últimos anos, este quadro sombrio, muitas das vezes caracterizado por uma anarquia terapêutica, tem mudado significativamente. Na era da HAART, tornou-se possível prolongar a esperança média de vida e mesmo a remissão completa (Hoffmann 2001).

Sinais e sintomas

Diferentes problemas neurológicos ocorrem consoante a localização. Episódios epilépticos podem ser a primeira manifestação da doença. Mudanças no comportamento, cefaleias e problemas como o caso da parésia são frequentes. A ausência de febre é normal. Como os doentes estão severamente imunocomprometidos, diferentes sintomas podem mascarar o actual problema.

Diagnóstico

A tomografia axial computorizada (TAC) ou ressonância magnética nuclear devem ser executadas rapidamente. O diagnóstico diferencial mais importante é o da toxoplasmose cerebral. A presença de uma massa isolada normalmente indica a existência de PCNSL. No entanto 2 a 4 lesões podem estar presentes podendo ser razoavelmente grandes (>2cm de diâmetro). Mais de 4 lesões raramente são encontradas numa PCNSL.

Se a serologia para a toxoplasmose for negativa tornando pouco provável a sua existência, deverá ser feita uma contagem de células CD4+. Quanto melhor estiver o sistema imunitário menos provável será o diagnóstico de PCNSL. Na nossa própria coorte, menos de 20% dos doentes tinham mais de 50 células CD4/ml na altura do diagnóstico. No entanto, com mais de 100 células CD4/ml a toxoplasmose cerebral é também menos provável.

Para além do exame físico, um diagnóstico básico (RX tórax, ecografia abdominal) deve clarificar se o envolvimento do SNC é secundário a um linfoma sistémico. Estes procedimentos devem incluir sistematicamente a fundoscopia para excluir um envolvimento ocular (acima de 20%).

Para além da toxoplasmose cerebral, outros diagnósticos diferenciais devem ser feitos, incluindo glioblastoma e metástases cerebrais. Na ausência do aumento da pressão intracraniana é aconselhável uma punção lombar. Se já tiverem sido administrados esteróides, a probabilidade de se encontrar células malignas é baixa. Na nossa experiência, a  pesquisa de EBV por PCR no líquido cefaloraquidiano que tem sido proposta por alguns investigadores não tem sido uma grande ajuda.

Na maior parte dos casos, pode ser feito inicialmente uma tentativa de tratamento para a toxoplasmose. Se não for bem sucedido, é provável que seja PCNSL. Em alguns destes casos, uma biopsia cerebral é essencial para um diagnóstico fiável.

Tratamento

Durante vários anos,  a radioterapia foi a única opção para os doentes com PCNSL, independentemente do estadio da infecção a HIV. Em doentes HIV negativos, a combinação da radioterapia com esteróides, alcança uma remissão entre 12-18 meses. Em doentes infectados pelo HIV na era pré-HAART, a radiação só permitia uma esperança média de vida até 3 meses. A sobrevivência para além de 1 ano era rara.

O prognóstico para os doentes HIV negativos melhorou nos últimos anos devido à combinação do quimioterapias baseadas em Metotrexato (MTX) e radiação. Pequenos estudos indicaram que a monoterapia com grandes doses de MTX pode ser eficaz, salvaguardando a radioterapia para as recaídas (De Angelis 2001). Ainda não é certo que estes resultados sejam aplicados a doentes infectados pelo HIV. Para além disso, num futuro próximo, não será fácil obter dados sobre a eficácia da terapêutica pois a incidência da PCNSL está a diminuir. Sendo assim, uma recomendação do tratamento não pode ser feita nesta altura.

Muitos clínicos são a favor de uma radioterapia isolada em doentes infectados pelo HIV. Na nossa experiência, justifica-se um tratamento que inclua MTX endovenoso (3g/m² durante 14 dias juntamente com leucovorina) – para evitar danos neurológicos causados pela radiação. Um pequeno estudo em doentes infectados pelo HIV demonstrou que esta prática é satisfatória (Jacomet 1997).

No entanto, o factor decisivo na maioria dos casos – independentemente da terapêutica específica escolhida – é a reconstituição do sistema imunitário o melhor possível. Sob terapêutica HAART, a esperança média de vida durante vários anos tem vindo a ser possível. Foi descrita uma remissão completa após tratamento somente com HAART (McGowan 1998, Corales 2000). Na nossa própria coorte de 29 doentes com diagnóstico de PCNSL, os 4 doentes que obtiveram um aumento das células CD4+ T sobreviveram mais de  18 meses. Três dos doentes registaram uma remissão completa. Um deles conseguiu sobreviver mais de 6 anos sem qualquer recidiva (Hoffmann 2001). Numa análise multifactorial, a HAART tem demonstrado ser o único factor associado a uma prolongada esperança média de vida juntamente com a radioterapia. Dois destes doentes, no entanto, faleceram após 3 anos devido a um síndroma neurológico progressivo que terá sido uma sequela a longo prazo da radioterapia. Tendo em vista um melhor prognóstico para os doentes de hoje, a toxicidade da radioterapia deverá ser mais considerada do que no passado. Três novos estudos da França, EUA e Austrália mostraram uma sobrevida de vários anos devido à HAART (Rigolet 2001, Skiest 2003, Newell 2004).

Todos os doentes com PCNSL, deverão ser tratados intensivamente com HAART, para que se obtenha a reconstituição do sistema imunitário o melhor possível. Se esta reconstituição for só parcial, deverá ser avaliada uma terapêutica anti-EBV ou imunomodulatória – no entanto, os relatórios apresentados como sendo parcialmente positivos  em terapêuticas com ganciclovir e interlukina-2 (Raez 1999, Aboulafia 2002) ou hidroxiureia (Slobod 2000) deverão ser considerados com reservas. Nas entrelinhas destas publicações, onde não mais de 2-4 doentes foram descritos, os HAART têm sido sempre um factor importante.

Em todos os casos onde haja um aumento da pressão intracraniana, é indicado uma rápida administração de esteróides (por exemplo 8 mg de dexametasona, diminuindo a dose rapidamente após resolução do edema) mesmo se isto vier a dificultar os testes de diagnóstico.

Bibliografia

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