Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Linfomas Não-Hodgking (LNH)

A associação estreita entre os LNH e o HIV foi descrita há bastante tempo - o primeiro caso foi publicado só cerca de um ano após a descrição da SIDA (Ziegler 1982). O LNH de alto grau de malignidade tipo B foi incluído na definição de SIDA desde 1985.

90 % dos LNH associados ao HIV são do tipo de células B. Quase sempre de elevado grau de malignidade. Dois tipos histológicos predominam: segundo a classificação da OMS há os linfomas de Burkitt's que correspondem a 30-40 % dos casos e dos linfomas B difusos de grandes células com 40-60 %. Contudo, uma relativamente grande proporção de linfomas associados ao HIV (mais de 30%) não conseguem ser classificados, mesmo em laboratórios de referência. Uma pequena proporção de LNH (1-3%) são linfoma das serosas e são considerados uma entidade distinta (ver abaixo).

O prognóstico dos doentes com LNH era pior na era pré-HAART, entre 6 e 9 meses (Levine 2000). Após o advento da HAART, isto parece ter-se alterado. Se o espectro clínico e patológico dos LNH também sofreu alterações continua a ser objecto de controvérsia e debate.

Sinais e sintomas

O principal sintoma é o aumento do volume dos gânglios linfáticos. Os linfomas são duros, aderentes ou ligeiramente móveis e pouco dolorosos. Uma grande proporção de doentes têm, no momento do diagnóstico, um linfoma em avançado estadio. Em regra são estadios III-IV e os sintomas do B com febre, sudação nocturna e/ou perda de peso encontram-se na grande maioria dos casos (60-80 %). Astenia, mal estar geral significativo e rápida deterioração do estado geral são muito frequentes. O envolvimento extra-linfático é frequente e pode ter uma extensão grotesca. Num nosso grupo de 203 doentes, 81% têm, pelo menos um foco de localização extra-ganglionar (Hoffmann 2003). Seja na cavidade orbicular, nos testículos, no coração, na mama, na bexiga, nos rins, músculos ou ossos - todos os órgãos do corpo podem ser afectados. Contudo, o tubo digestivo, fígado e a medula óssea são particularmente afectados. O envolvimento secundário do SNC pode também ocorrer. Na sua localização extra-ganglionar há sintomas adicionais que dependem da localização. Incluem-se, por exemplo, dor abdominal por hepato-esplenomegalia, hemorragia ou sintomas devidos ao envolvimento intestinal, dor óssea por infiltração no esqueleto ou cefaleias por doença no SNC.

Diagnóstico

Um diagnóstico histológico rápido é importante. Se uma biópsia óssea ou um mielograma não podem fazer um diagnóstico, deve fazer-se a exérese de um gânglio linfático (cervical, axilar ou inguinal). A mera punção aspirativa de um gânglio linfático não é, a maior parte das vezes, suficiente para assegurar uma amostra significativa. è importante enviar o material de biópsia para um serviço especializado de anatomia patológica com experiência na morfologia ganglionar linfática. O diagnóstico patológico básico deve incluir informação acerca do subtipo (Burkitt?), a taxa de proliferação e o perfil de expressão (definitivamente: CD20, e de perferência: CD10, CD138, MUM-1) dado que podem ter influência nos resultados terapêuticos (ver abaixo). Todos os doentes com suspeita de LNH devem ser estadiados segundo a classificação de Ann-Arbor (Tabela 2a,b).

Os testes básicos diagnósticos para o estadiamento incluem uma teleradiografia de tórax, ecografia abdominal, mielograma e biópsia óssea e TAC do pescoço, tórax e abdómen. Além de uma carga viral, subpopulações recentes devem ser determinadas: hemograma, VS, PCR, ácido úrico, LDH, função hepática e renal e ionograma. São também importantes um ecg e ecocardiograma. A possível toxicidade cardíaca da quimioterapia (antraciclinas) durante o tratamento podem ser avaliadas se estes testes foram obtidos antes do tratamento! As provas de função pulmonar devem ser efectuadas antes do tratamento com regimes que contenham bleomicina.

Após dois ciclos de quimioterapia, um re-estadiamento deve ser efectuado para avaliação da eficácia terapêutica. O re-estadiamento deve ser orientado de acordo com a localização inicial do linfoma. Após se ter cumprido o protocolo deve fazer-se um re-estadiamento completo com biópsia óssea (se houver envolvimento inicial) e repetição de todos os TAC's. Na remissão completa o re-estadiamento está recomendado inicialmente com três meses de intervalo. Estes intervalos podem ser prolongados para seis meses após um ano e para doze meses após dois anos. As recaídas após mais de três anos são raras.

Nos casos em que haja estadios avançados iniciais da doença (Ann Arbor III-IV), e em especial com envolvimento extralinfático é necessário fazer uma punção lombar antes de iniciar a quimioterapia no sentido de excluir um envolvimento meníngeo. Em tais casos, podem ser administrados 15 mg de metotrexato intratecal como profiláctico. Se esta acção (aceite pelos oncologistas) tem actualmente algum benefício ainda não foi provado em estudos controlados.

Para mais informação detalhada acerca do diagnóstico e tratamento dos linfomas associados ao VIH vejam as recomendações DAGNÄ  (http://www.hiv.net/link.php?id=259).

Terapêutica

Devido à disseminação extremamente rápida, os estadios precoces são bastante limitados. O estadio real das doença é em geral sub-estimado - cada linfoma agressivo associado ao HIV deve pois ser tratado primeiramente com quimioterapia sistémica com intenção curativa. A cirurgia ou a terapêutica com radiações não são suficientes. O tratamento deve ser iniciado rapidamente atendendo ao carácter agressivo destes linfomas. Em especial não se pode perder muito tempo no estadiamento. Os testes necessários devem ser feitos dentro de uma semana.

Na Europa, os LNH de grande células difusos foram tratados durante muitos anos com um esquema CHOP (em geral 4-6 ciclos, ver tabela). CHOP é uma abreviatura usada na combinação com os citostáticos  ciclofosfamida, adriamicina (hidroxidaunorubicina), vincristina (Oncovin^®) e prednisolona. Até hoje outros regimes de quimioterapia não mostraram ter melhor eficácia. O CHOP pode ser administrado em ambulatório e é bem tolerado. Devem administrar-se pelo menos 4 ciclos, e – na medida do possível – 2 ciclos após a remissão completa (RC).

O habitual regime CHOP de três semanas (“CHOP-21”) está representado na Tabela 3. Após o sucesso do “CHOP-14” em doentes VIH-negativos mais velhos (Pfreundschuh 2004), o “CHOP-21” pode também ser condensado: em “CHOP-14” (um ciclo a cada duas semanas) o uso de hormona de crescimento G-CSF (por exemplo Filgastrim 30-48 milhões de unidades ou Neupogen™ 300/480 µg s.c. diariamente nos dias 4 a 13) reduz a duração da neutropenia. Esta abordagem não só diminui a fase de susceptibilidade aumentada a infecções, mas também aumenta a intensidade da dose de quimioterapia. No entanto, não existem ainda dados em doentes VIH. Até à data, temos tido experiências razoavelmente positivas com esta abordagem – na maioria dos doentes VIH, é possível encolher o intervalo.

Recomenda-se a administração de cotrimoxazol como adjuvante da quimioterapia até um mês após se ter completado a quimioterapia (960 mg três vezes por semana), sem ter em conta a contagem de CD4. As mucosas orais devem ser tratadas com desinfectantes e antimicóticos tópicos tais como a amfotericina. A aderência do doente é um factor importante. Durante a quimioterapia, o doente deve ser monitorizado pelo menos duas vezes por semana, com um hemograma, função hepática e renal. O tratamento deve ser continuado com a dose total do protocolo se os leucócitos estiverem acima de 3.000/mm3 além do valor inicial e 80.000 plaquetas/mm3 acima do valor inicial. Os doentes devem ser avisados de que devem avaliar a temperatura diária e que devem ser imediatamente consultados se tiverem febre.

* Tabela 3. Esquema CHOP standard ("CHOP 21")

Rituximab na infecção pelo HIV?

A introdução do anticorpo monoclonal CD20 rituximab (MabThera™) foi um dos maiores avanços da oncologia nos últimos anos. Em numerosos linfomas, este anticorpo, que se liga especificamente a células B CD20-positivas (o CD20 é expresso pela maioria das células de linfoma), melhorou marcadamente a eficácia e longevidade de resposta da quimioterapia convencional. A combinação de CHOP e rituximab (“R-CHOP”) é actualmente rotina em muitos linfomas (overview: Kneba 2001). O Rituximab é geralmente bem tolerado, mas muitas vezes leva a uma depleção das células B mais prolongada, e ocasionalmente neutropenia severa (Voog 2003).

Não está esclarecido se o rituximab tem um benefício clínico alargado semelhante em doentes VIH como tem nos doentes VIH-negativos com linfoma das células B. Os resultados do AMC 010, um estudo prospectivo ao acaso multicentrado dos EUA, levantou pelo menos algumas dúvidas (Kaplan 2005). 143 doentes com SIDA com CD20-positivos e Linfoma Não-Hodgkin foram distribuídos ao acaso em CHOP ou R-CHOP (com a dose usual de rituximab de 375 mg/m² no dia 1 com uma terapia de manutenção mensal durante três meses após a quimioterapia). Para além da quimioterapia, todos os doentes tomaram G-CSF, profilaxia com cotrimoxazole e uma HAART sem AZT. Os grupos apresentavam poucas diferenças no início do estudo. no grupo rituximab, a contagem de células CD4 era ligeiramente, mas não significativamente, menor (128 versus 158 células CD4/µl). Relativamente a outros parâmetros, como histologia, estadio da doença, etc., não existiam diferenças significativas. Mesmo os ciclos planeados de CHOP foram levados a cabo com a mesma intensidade nos dois grupos, e em ambos apenas foram necessárias pequenas reduções nas doses.

Basicamente, tendo em conta os resultados: nenhum dos grupos diferia significativamente na extensão da resposta, livre de doença ou sobrevivência total. No entanto, a neutropenia e a incidência de infecções (especialmente as severas) foram significativamente maiores no grupo rituximab. De um total de 15 doentes que morreram com uma infecção, 14 tinham tomado rituximab. A causa de morte foi geralmente septicemia a várias bactérias – identificaram-se tanto gram-negativas como gram-positivas. A maioria (8/15) morreu durante os dois primeiros ciclos, embora 6 casos tenham ocorrido durante o tratamento com rituximab no fim da quimioterapia. As fatalidades ocorreram em todos os centros e por isso não foram devidas a alguma falta de especialização em qualquer dos locais. Outro factor de risco para “morte por infecção” foi uma contagem inicial baixa de CD4 – 8/13 dos doentes tinham menos de 50 células CD4/µl. Não está ainda esclarecida a causa para o índice elevado de infecções severas. A nível fisiopatológico, é pelo menos possível que, com o défice preexistente de células T nos doentes VIH, uma depleção prolongada das células B ou a hipoglobulinemia induzidas pelo rituximab tenham um efeito negativo acrescido (Miles 2005).

De acordo com estes dados (que têm de ser examinados), à primeira vista parece que o rituximab não tem efeitos benéficos em doentes VIH com linfomas agressivos, e se realmente existe algum, é anulado pelo risco aumentado de infecção. Num outro estudo de Itália, no qual o rituximab foi administrado com CDE (ciclofosfamida, doxorubicina, etoposida), ocorreram complicações infecciosas fatais em 8% dos doentes (Spina 2005) – entretanto, o efeito do rituximab em doentes VIH está actualmente a ser avaliado neste caso.

Na nossa opinião, em doentes VIH, o rituximab deve apenas ser usado no âmbito dos ensaios clínicos ou em doentes com baixa ou mesmo nenhuma imunosupressão. Além disso, é imperativo que se obtenham mais dados. Por esta razão, foi montado um estudo multicentrado na Alemanha a começar em 2006, que irá integrar o maior número de doentes possível.

Contacto: C. Hoffmann, ifi Hamburg, telephone + 49 40 18 1885 3780.

Quimioterapias mais intensivas

Após estudos precocemente realizados com quimioterapias intensivas terem mostrado uma aumento significativo de risco de infecções ou de complicações tóxicas (Kaplan 1997), os doentes com HIV foram tratados mais cautelosamente durante mais tempo e com esquemas com dosagens mais reduzidas. Isto parece ter sido alterado na era da HAART. Num estudo prospectivo a tolerabilidade dos diferentes esquemas melhorou após a HAART (Powles 2002, Sparano 2004). Nos últimos anos, foram publicados repetidamente pequenos ensaios piloto em doentes VIH que foram tratados com regimes CHOP. Também existem estudos nos quais a doxorubicina foi administrada na forma lipossomal Caelyx™ (Levine 2004) ou onde a dose de ciclofosfamida foi aumentada (Costello 2004). Além disso, o CDE, um regime que quando administrado durante vários dias como infusão é suposto superar a potencial resistência à quimioterapia das células de linfoma, está cada vez mais propagado (Sparano 2004). Os índices de RC nestes estudos estão entre 50 e 75%. Na nossa experiência, índices de RC até 70% são também possíveis com HAART e o CHOP comum. Se estas novas abordagens, que causam sempre confusão, são realmente melhores que o CHOP permanece uma incógnita. No nosso ponto de vista, ainda não estão prontas a ser usadas fora dos ensaios clínicos.

Até mesmo o transplante de células stem é actualmente possível em doentes VIH – um cenário que era impensável há alguns anos. Doses muito elevadas de quimioterapia mieloablativa em combinação com HAART são bem toleradas (Gabarre 2000 + 2004, Kang 2002, Re 2003, Krishnan 2005). Em doentes VIH com linfoma de Burkitt, estão também a ser implementados com sucesso protocolos intensivos que foram originalmente desenvolvidos para doentes VIH-negativos (ver abaixo).

Por isso, actualmente a questão decisiva de administrar quimioterapia mais intensiva em doentes VIH não é se pode ser usada mas quem de facto precisa e irá beneficiar de uma dose aumentada.

A HAART e os clássicos factores de risco

À primeira vista, o efeito da HAART no prognóstico dos LNH associados ao HIV parecem ser contraditórios. Pelo menos quatro grandes estudos  (Conti et al. 2000, Levine et al. 2000, Matthews et al. 2000, Chow 2001) mostraram resultados moderados. Estes dados contradizem outros de menores dimensões, numerosos, mas mais analisados de perto e estudos prospectivos. Todos mostraram, sem excepção, que a HAART melhora de modo significativo o prognóstico (Thiessard 2000, Antinori 2001, Besson 2001, Ratner 2001, Powles 2002, Vilchez 2002, Navarro 2003, Vaccher 2003, Sparano 2004). Além da sobrevida alguns estudos mostraram melhorias da sobrevida sem doença, taxas de resposta e mesmo melhoria da tolerabilidade à quimioterapia.

Enquanto que os "clássicos" factores de risco para a sobrevivência (incluindo o estadiamento Ann Arbor, a LDH, idade, escala de Karnofsky) têm pouco significado nos doentes HIV em relação aos factores mais relevantes da infecção HIV (CD4, história de SIDA), então estes últimos perdem presumivelmente importância também quando se considera o impacto da HAART. No nosso estudo multicêntrico com cerca de 200 doentes, o sucesso imunológico e virológico da HAART era o factor mais importante e independente para o prognóstico do doente (Hoffmann 2003, Lim 2005). Enquanto os „clássicos“ factores de risco dos LNH em relação à sobrevida (incluindo estadiamento Ann Arbor stage, LDH, idade, nível de Karnofsky) têm menor importância nos doentes VIH que os factores relacionados com o VIH (CD4 , história de SIDA), e provavelmente os últimos perdem importância também se for considerado o impacto da HAART (Hoffmann 2003, Lim 2005). No nosso estudo multicêntrico com acima de 200 doentes o sucesso virológico-imunológico da HAART é um factor importante e independente para o prognóstico dos doentes (Hoffmann 2003). Isto é também verdade para os doentes que tinham um bom estado imunológico (> 200 CD4+ na altura do linfoma). O único factor de risco adicional era a doenças extra-ganglionar e a história de SIDA, mas com uma fraca importância predictiva. Numa análise histológica um perfil post-germinal está associado com um pior prognóstico (Hoffmann 2003).

Sendo assim, nos doentes não tratados, as hipóteses de uma remissão completa não é necessariamente pequena mesmo com más condições iniciais (linfoma avançado ou HIV). Sempre que haja uma oportunidade de reconstituição imune com HAART e que o estado geral do doente permita, a HAART deve ser começada o mais rapidamente possível. Mesmo com uma imunodeficiência moderada, deve procurar-se obter a máxima reconstituição imune. A quimioterapia com intenção curativa deve ser escolhida e, se possível, as doses não devem ser reduzidas. No sentido de obter mais dados todos os doentes estudados na Alemanha devem ser incluídos em  séries (ver contacto telefónico acima).

HAART: Qual e quando?

Se já existe uma adequada terapêutica HAART deve ser continuada durante a quimioterapia, se possível. Nos doentes de novo deve fazer-se em primeiro lugar um ou dois ciclos de CHOP antes de iniciar a HAART. Alguns médicos preferem completar os seis ciclos no sentido de excluírem interacções e acumulação de toxicidades (Little 2003). Na nossa opinião isto não é absolutamente necessário. A escolha correcta para os medicamentos antiretrovirais não é, porém, fácil. O D4T, ddC e o ddI têm um risco elevado de polineuropatia (vincristina!), mas são menos mielotóxicos que o AZT. Pouco se sabe sobre a possível interacção entre os IP's, NNRTI's e CHOP e a influência dos mesmos no metabolismo da ciclofosfamida e outros citostáticos. O efeito da doxorubicina parece ser limitado (Toffoli 2004).

Nos doentes não tratados sem alterações renais prévias a combinação de tenofovir, 3TC/FTC e um NNRTI é possível. Com uma carga viral elevada, contudo, esta associação pode levar ao desenvolvimento de resistências que pode limitar opções futuras. Neste caso recomenda-se usar inicialmente associações com IP's com medições regulares dos níveis plasmáticos.

Tipos especiais de linfomas

A capacidade altamente proliferativa e a agressividade do linfoma de Burkitt's ou Burkitt-like constitui um problema mesmo nos doentes seronegativos. Neste caso, o esquema CHOP é insuficiente (Trümper 2001). Contudo, para os doentes HIV, tal ainda não é claro e muitos médicos trataram durante muitos anos tais doentes mais intensamente.

O protocolo adaptado do grupo de estudos multicêntrico para o tratamento da leucémia aguda linfoblástica dos adultos (GMALL) usou, em geral, para o tratamento de doentes seronegativos com Burkitt-NHL/B-ALL quatro a seis ciclos de poliquimioterapia curtos de 5 dias, alternando ciclos A e B. É dado antes do primeiro ciclo um pre-tratamento citoredutor com ciclofosfamida e prednisolona cada 5 dias. Durante o ciclo A, são administradas doses fraccionadas de ifosfamida durante 5 dias, doses intermédias ou elevadas de metotrexato 500-3000 mg/m2, VM26, citarabina (ara-C), vincristina e dexametasona. Durante o ciclo B, ara-C, VM26 e ifosfamida são substituidas por doxorubicina e ciclofosfamida (Hoelzer 1996).

Os dados preliminares mostram melhores respostas que com CHOP. Contudo, o protocolo GMALL é muito intensivo e não pode ser administrado a doentes em ambulatório. A monitorização num hospital durante várias semanas é muito importante. Os centros sem experiência neste protocolo intensivo não deve administrar o mesmo a doentes infectados com o HIV.

Tal como o protocolo B-ALL, estão descritas outras terapias intensivas, embora sejam raramente usadas na Alemanha (Fieschi 2001, Cortes 2002, Lichtman 2003, Wang 2003). Um dos problemas significativos da maioria dos estudos é não existir um grupo de controlo. Não há estudos ao acaso. No entanto, há uma evidência crescente de que os doentes com linfoma de Burkitt tratados convencionalmente têm um prognóstico pior mesmo na era HAART (Conti 2000, Lim 2005, Spina 2005). Embora isto não tenha sido confirmado por todas as equipas dos estudos (Bower 2005), a terapia intensiva deve ser considerada para todos os doentes com linfoma de Burkitt. Um sistema imunitário fraco ou a existência de uma infecção oportunista concomitante não devem ser obstáculos (Lehmann 2005).

Linfomas plasmablásticos: são uma entidade relativamente nova em doentes VIH. Os linfomas plasmablásticos pertencem provavelmente aos linfomas não-Hodgkin de células grandes difusos, mas têm um fenótipo imune completamente característico, que geralmente se correlaciona com um centro celular pós-germinal – os marcadores para o antigénio das células B CD20 são negativos, enquanto que os anticorpos reactivos às células plasmáticas VS38c e CD138 são positivos (Brown 1998, Teruya-Feldstein 2004). A cavidade oral é o local envolvido (Flaitz 2002, Gaidano 2002), embora ocorram manifestações não orais (Chetty 2003). Há uma forte associação com a infecção por HHV-8 (Cioc 2004). Tal como o linfoma de Burkitt, os linfomas plasmablásticos têm um índice de proliferação muito elevado e são extremamente agressivos. Dados mais recentes mostram que o mau prognóstico inicial é marcadamente melhorado com a HAART (Teruya-Feldstein 2004, Lester 2004). Num estudo com 89 linfomas não-Hodgkin, fomos capazes de mostrar que o perfil central pós-germinal, que ocorre muitas vezes nos linfomas plasmablásticos, está associado independentemente com um pior prognóstico (Hoffmann 2005). Por isso é da nossa opinião que os doentes devem receber um tratamento mais intensivo que o CHOP-21.

Linfoma de efusão primária (PEL): outro problema terapêutico é a entidade relativamente rara chamada linfoma de efusão primária, que também se denomina linfoma das cavidades corporais (Carbone 1997, 2000). Estes linfomas são muitas vezes difíceis de diagnosticar histologicamente. Habitualmente não existe massa tumoral visível, de tal forma que as células malignas são apenas encontradas nas cavidades corporais (por exemplo, pleura, pericárdio, peritoneu). Há semelhanças histológicas com células imunoblásticas e anaplásticas com um fenótipo não-B, não-T. Todas as efusões que corram na pleura ou pericárdio num doente VIH que contenha células malignas são suspeitas de PEL. O patologista envolvido deve sempre ser informado desta suspeita.

Há uma associação próxima característica com o vírus herpes HHV-8, que pode ser detectado nas células malignas, e que fornece um perfil de expressão genética relativamente típico (Simonelli 2005, Fan 2005). Recentemente, foi descrita uma variante isolada, que não se distingue morfologicamente nem imunofenotipicamente das formas clássicas de PEL (Chadburn 2004). A resposta à CHOP é geralmente fraca e mais fraca que a do linfoma não-Hodgkin centroblástico (Simonelli 2003). Foram descritos casos com remissão completa apenas com HAART (Boulanger 2001, Hocqueloux 2001). No entanto, nós observamos dois doentes com PEL que também morreram de progressão apesar da CHOP e da HAART em apenas alguns meses.

Recentemente, foi descrita uma quimioterapia combinada com doses elevadas de metotrexato, com a qual, em pelo menos 3/7 doentes, se alcançou uma remissão completa duradoura – um feito notável tendo em vista o fraco prognóstico, e uma abordagem que deve ser seguida (Boulanger 2003). Por outro lado, nalguns casos, mesmo os regimes de tratamento intensivos não tiveram sucesso (Waddington 2004).

Terapia de recidivas, transplante de células stem

De momento, não existem recomendações gerais para a terapia de recidivas em linfomas não-Hodgkin. De qualquer modo, o prognóstico das recidivas em linfomas não-Hodgkin é muito fraco. Uma equipa dos EUA descreveu as suas experiências positivas com o protocolo ESHAP protocol (etoposido, metilprednisolona, ara-C e cisplatina) – a DHAP parece não ter efeito neste caso (Bi 2001). O regime EPOCH pode também ser eficaz. Outras monoterapias com mitoguazon ou daunorubicina lipossomal são bem toleradas, mas pouco paliativas (Levine 1997, Tulpule 2001).

Deve sempre verificar-se se um doente com uma recaída de linfoma se qualifica em princípio para um transplante de células stem autólogas (ASCT). Na ASCT, a intensidade da quimioterapia pode ser marcadamente aumentada pelo ganho precedente de células stem pluripotenciais (células próprias: autólogas; células estranhas: alogénicas). A seguir à quimioterapia mieloablativa, os doentes são reinjectados com células stem.

Estão descritos mais de 70 casos por todo o mundo (Gabarre 2000 + 2004, Re 2003, Krishnan 2003 + 2005, Serrano 2005), incluindo alguns SCT alogénicos (Kang 2002). Na Alemanha, a experiência com ASCT teve resultados positivos em aproximadamente 5 a 10 doentes VIH, e publicámos recentemente o primeiro caso (Hoffmann 2006). O problema crítico em muitos centros hematológicos é acima de tudo logístico, nomeadamente o armazenamento complicado das células stem, que tem que obedecer a regulamentos estritos de segurança. Não é permitido o armazenamento de material com VIH potencialmente patogénico juntamente com as células stem de doentes não infectados nas arcas de congelamento normais – é necessária uma arca extra (dispendiosa).

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