Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Herpes zoster

O herpes zoster é a reactivação de uma infecção anterior com o vírus da varicela, que consequentemente se instala para toda a vida nos gânglios espinais. Episódios de herpes zoster ocorrem mesmo em doentes VIH em bom estado imunitário, e também são vistos durante a reconstituição imunológica (Martinez 1998). O herpes zoster torna-se generalizado com uma imunodeficiência mais avançada. Além disso pode ocorrer envolvimento de um ou mais dermatomas, envolvimento perigoso do olho (afectando o ramo oftálmico do nervo trigémio, "herpes zoster oftálmico" (com envolvimento da córnea) e ouvidos (herpes zoster oticus). O mais temido é o envolvimento da retina com retinite necrosante. As complicações neurológicas incluem meningoencefalite, mielite e também o envolvimento de outros nervos cranianos (Brown 2001).

Sinais e sintomas

Há vários sinais iniciais como dores de cabeça, mau estar e fotofobia, raramente acompanhados por febre. As áreas afectadas são inicialmente hipersensíveis, e em algumas horas ou dias dão prurido e/ou dor. A dor pode preceder as lesões em vários dias. As lesões mostram muitas vezes eritema segmentado (sempre unilateral!) com bolhas herpéticas com um ou mais dermatomas. As úlceras, são muitas vezes hemorrágicas, e gradualmente secam. Devem ser mantidas secas e limpas para evitar superinfecções bacterianas.

O envolvimento de vários dermatomas deixa normalmente síndromas de dor com nevralgia zoster resistentes ao tratamento. Pode-se assumir nevralgia pós-herpética se a dor persistir por mais de um mês (Gnann 2002).

Diagnóstico

O envolvimento cutâneo normalmente permite o diagnóstico do herpes zoster. No entanto, o diagnóstico pode ser difícil especialmente nas extremidades e em casos de zoster complicados. Casos típicos não necessitam de mais testes diagnósticos. Se houver dúvida, deve fazer-se uma zaragatoa das bolhas e enviar-se para o laboratório em meio de cultura viral. Um ensaio de imunofluorescência é provavelmente mais fidedigno. A encefalite pelo VVZ é apenas detectada por análise do LCR por PCR. O herpes zoster oticus deve ser considerado em casos de perda aguda de audição unilateral, que nem sempre é visível do exterior. Deve-se examinar o ouvido e um otorrino! Para alterações visuais aplicam-se as mesmas regras que para a retinite por CMV – consultar o oftalmologista o mais rápido possível!

Tratamento

O zoster monosegmentado pode ser tratado em doentes em ambulatório com aciclovir oral. A iniciação rápida do tratamento é importante. Terapêutica sistémica é sempre necessária, e as doses são mais elevadas que para o VHS. As lesões secam mais rapidamente se for aplicada uma solução de calamina, que também alivia a dor. Usar luvas! As lesões no início são altamente infecciosas, e indivíduos não vacinados sem história clínica de varicela devem manter-se afastados de casos de herpes zoster.

Devem ser administrados analgésicos generosamente. Qualquer herpes zoster complicado, multi-segmentado ou facial, deve ser tratado com terapêutica intravenosa. Isto também pode ser feito nos cuidados ambulatórios por um serviço de enfermagem competente.

Tal como com o VHS, as várias alternativas para o tratamento incluem valaciclovir, famciclovir e brivudina. A nevralgia pós-herpética ocorre muito menos frequentemente com estes fármacos do que com o aciclovir em doentes VIH-negativos (Gnann 2002). No entanto, o valaciclovir, o famciclovir e a brivudina não foram testados exaustivamente em doentes VIH, e não estão licenciados para o tratamento de doentes imunodeficientes. São também mais caros (superior a 120 ¤/semana) do que as numerosas formulações de aciclovir. A resistência ao aciclovir pode ocorrer no gene da timidina cinase, mas é rara (Gershon 2001, Saint-Leger 2001). Nestes casos, pode ser usado o foscarnet.

A manutenção da dor da nevralgia pós-herpética é problemática. A carbamazepina ou gabapentina apenas ajudam parcialmente. Normalmente não se aconselham esteróides (Gnann 2002).

Profilaxia

A vacinação contra a varicela, anteriormente contra-indicada para os doentes VIH, parece ser segura e efectiva na era HAART para doentes com mais de 400 células T CD4/µl, como foi demonstrado num estudo controlado de placebo (Gershon 2001).Deve ser considerada se a serologia para VVZ for negativa. Em indivíduos com serologia negativa e exposição ao VVZ (altamente infeccioso!), pode tentar-se em casos individuais a administração de hiperimunoglobulina (2 mg/kg i.v.). Não é aconselhada profilaxia primária a longo termo. Alguns dermatologistas, recomendam, no entanto, terapêutica a longo termo com pequenas doses se houver persistentemente episódios recorrentes.

Bibliografia

1.      Brown M, Scarborough M, Brink N, Manji H, Miller R. Varicella zoster virus-associated neurological disease in HIV-infected patients. Int J STD AIDS 2001, 12:79-83. http://amedeo.com/lit.php?id=11236108

2.      Gershon AA. Prevention and treatment of VZV infections in patients with HIV. Herpes 2001, 8:32-6. http://amedeo.com/lit.php?id=11867015

3.      Gnann JW Jr, Whitley RJ. Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med 2002, 347:340-6.

4.      Martinez E, Gatell J, Moran Y, et al. High incidence of herpes zoster in patients with AIDS soon after therapy with protease inhibitors. Clin Infect Dis 1998, 27:1510-3. http://amedeo.com/lit.php?id=9868668

5.      Saint-Leger E, Caumes E, Breton G, et al. Clinical and virologic characterization of acyclovir-resistant varicella-zoster viruses isolated from 11 patients with AIDS. Clin Infect Dis 2001, 33:2061-7. http://amedeo.com/lit.php?id=11702291

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