Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Herpes simplex

Infecções com vírus herpes simplex são frequentes e um problema inconveniente para os doentes infectados com VIH (Chang 1995). Devem ser distinguidos dois vírus. O VHS-1 é transmitido por contacto directo com as membranas mucosas, bem como através do beijo, e causa as bolhas típicas do herpes, que dão comichão, nos lábios, língua, gengivas ou mucosa bucal. O VHS-2 é transmitido sexualmente e leva a lesões herpéticas no pénis, vagina, vulva e ânus. As lesões associadas ao HSV-2 aumentam de modo significativo o rsico de transmissão do HIV (Freeman 2006). As lesões herpéticas têm uma tendência para se espalhar à medida que o estado imunitário decai. A doença crónica é frequente, particularmente, com imunodeficiência severa (abaixo de 100 células CD4 T/µl). Em casos severos, podem ser afectados outros órgãos. Estes incluem principalmente o esófago (úlceras), o CNS (encefalite), os olhos (queratite, queratoconjuntivite, uveíte) e o tracto respiratório (pneumonia, bronquite). Nesses casos e com a persistência de lesões por um período superior a 4 semanas, a infecção por herpes simplex é uma doença definidora de SIDA.

Sinais e sintomas

As bolhas típicas dão comichão e ardor. O envolvimento oral pode interferir com a toma de alimentos. Em casos de herpes oral ou anal (proctite!), urinar e defecar pode ser muito doloroso. Lesões extensas podem ocorrer com imunossupressão severa. Os nódulos linfáticos regionais estão muitas vezes aumentados. Os sintomas clínicos de doença disseminada dependem dos órgãos afectados.

Diagnóstico

O diagnóstico de herpes oral, genital ou perianal pode quase sempre ser feito clinicamente. Se houver dúvida, devem ser feitas zaragatoas, colocadas em meio de cultura viral e rapidamente transportadas para o laboratório. O diagnóstico de manifestações nos órgãos normalmente requer histologia. O diagnóstico é particularmente difícil para a encefalite por VHS, e o fluído cerebrospinal na maioria das vezes não ajuda. As serologias são apenas úteis se forem negativas, tornando a infecção pelo VHS improvável.

Tratamento

Para doentes com um bom estado imunitário e apenas lesões discretas, é adequado o tratamento tópico com creme aciclovir. O creme penciclovir é provavelmente igualmente efectivo (Chen 2000) e alegadamente menos irritante se bem que mais cara. Em geral, cada tratamento, tópico, oral ou sistémico, é mais efectivo se começado cedo.

O análogo dos nucleósidos aciclovir continua a terapêutica de eleição para o tratamento sistémico. O aciclovir inibe a ADN polimerase dos vírus herpes. A resistência é rara, apesar do facto deste agente ser utilizado desde 1977 e de numerosos genéricos estarem agora disponíveis (Levin 2004). O aciclovir é normalmente bem tolerado e efectivo contra o VHS-1 e VHS-2. Casos severos com envolvimento mucocutâneo ou de órgãos, o tratamento intravenoso deve ser começado de imediato. Como os níveis no CNS são inferiores aos do plasma, a dose deve ser aumentada para a encefalite. Se o aciclovir for administrado por via EV deve avaliar-se a função renal.

Valaciclovir e famciclovir são também alternativas efectivas em relação ao aciclovir (Ormrod 2000, Conant 2002), ms substancialmente mais dispendiosas (mais de 100 €/semana!) e ainda não licenciados para o tratamento de doentes imunocomprometidos. A grande vantagem é a sua biodisponibilidade oral aumentada – são necessárias doses menos frequentes. A brivudina continua a ser uma boa alternativa para VHS-1 e VVZ. No entanto, é possível que este inibidor da dihidropirimidina dehidrogenase causa toxicidade mitocondrial e reduza a eficácia dos ARV (U. Walker 2005). O Foscarnet deve apenas ser usado em casos excepcionais devido à sua toxicidade. Novos fármacos que, ao contrário do aciclovir, não inibem a ADN polimerase mas a helicase, outra enzima dos vírus herpes, foram mais efectivos que o aciclovir e bem tolerados em estudos animais – o seu valor actual continua sem ser mostrado (Kleymann 2002, 2003). Um anestésico local produzido na farmácia pode ser prescrito para as lesões muco-cutâneas dolorosas. Infelizmente a solução de tertacaína aprovada (HervirosÔ) foi retirada do Mercado. Alguns farmacêuticos podem contudo manipular um similar.

Profilaxia

A profilaxia primária não é recomendada. No entanto, uma meta-análise de quase 2000 doentes em 8 estudos aleatórios mostrou que o aciclovir pode reduzir o risco de doença por VHS e VHZ em mais de 70 %. Mesmo a mortalidade foi reduzida em 22 % (Ioannidis 1998). A introdução da HAART alterou a sua relevância. No entanto, continua a fazer sentido, mesmo hoje em dia, para tratar as recorrências com doses baixas de aciclovir ou valaciclovir a longo termo (DeJesus 2003, Warren 2004).

Bibliografia

1.      Chang E, Absar N, Beall G. Prevention of recurrent herpes simplex virus infections in HIV-infected persons. AIDS Patient Care 1995, 9:252-5. http://amedeo.com/lit.php?id=11361407

2.      Chen XS, Han GZ, Guo ZP, et al. A comparison of topical application of penciclovir 1% cream with acyclovir 3% cream for treatment of genital herpes: a randomized, double-blind, multicentre trial. Int J STD AIDS 2000, 11:568-73. http://amedeo.com/lit.php?id=10997497

3.      Conant MA, Schacker TW, Murphy RL, et al. Valaciclovir versus aciclovir for herpes simplex virus infection in HIV-infected individuals: two randomized trials. Int J STD AIDS 2002, 13:12-21. http://amedeo.com/lit.php?id=11802924

4.      DeJesus E, Wald A, Warren T, et al. Valacyclovir for the suppression of recurrent genital herpes in HIV-infected subjects. J Infect Dis 2003,; 188: 1009-16. http://amedeo.com/lit.php?id=14513421

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6.      Kleymann G, Fischer R, Betz UA, et al. New helicase-primase inhibitors as drug candidates for the treatment of herpes simplex disease. Nat Med 2002;8:392-8. http://amedeo.com/lit.php?id=11927946

7.      Kleymann G. New antiviral drugs that target herpesvirus helicase primase enzymes. Herpes 2003, ;10:46-52. http://amedeo.com/lit.php?id=14577954

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