Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Micobacterioses atípicas

As micobacterioses atípicas são normalmente sinónimo de infecções pelo complexo Mycobacterium avium (MAC). Apesar do MAC ser de longe o patogéneo mais frequente, existem muitas outras micobacterioses que causam um padrão doença semelhante, como M. celatum, M. kansasii, M. xenopi ou M. genavense. As bactérias são ubiquitárias e podem ser encontrados em diversos espécies animais, em terra, na água e nos alimentos. Não é possível por isso fazer profilaxia de exposição. Consequentemente, o isolamento de doentes infectados não é necessário. Enquanto o MAC pode ser detectado na expectoração ou fezes de doentes assintomáticos (colonização), apenas os doentes com imunodeficiência severa e com menos de 50 células T CD4/µl desenvolvem doença (Horsburgh 1999). Isto era utilizado para incluir mas de 40 % dos doentes com SIDA na era pré-HAART (Nightingale 1992).

A infecção tornou-se agora muito rara em países industrializados (Karakousis 2004). No entanto, continua a ser importante, uma vez que se tornou numa doença completamente diferente na era HAART. Inicialmente ocorria como uma doença crónica, disseminada, em doentes com síndroma de abstinência. As infecções na era HAART ocorrem de forma localizada, na maioria das vezes relacionadas com o síndroma da reconstituição imune (ver abaixo). A doença hoje em dia ocorre com manifestações que nunca tinham sido vistas (ver abaixo).

Sinais e sintomas

Os sintomas da infecção MAC disseminada são inespecíficos. Quando a contagem de células CD4 é inferior a 100 células/µl, e há febre, perda de peso e diarreia deve considerar-se a hipótese de uma micobacteriose atípica. Pode também ocorrer dor abdominal. Tal como descrito acima, a infecção MAC disseminada tornou-se rara.

As formas localizadas são muito mais frequentes. Estas incluem, entre outras, abcessos de nódulos linfáticos de resolução lenta, que podem ocorrer praticamente em qualquer lado. Também são frequentes abcessos cervicais, inguinais e os quais podem desenvolver fístulas e são de resolução lenta mesmo após intervenção cirúrgica. Quaisquer abcessos associados com imunossupressão severa e com reconstituição imune são altamente suspeitos de MAC! Em adição às lesões na pele, as formas localizadas incluem osteomielite, particularmente das vértebras, e artrite séptica (observadas: joelho, mão, dedos).

Diagnóstico

O diagnóstico das formas disseminadas é difícil. As hemoculturas (sangue heparinizado) devem ser sempre enviadas para um laboratório de referência. As micobactérias atípicas crescem mais rapidamente do que a bactéria da TB, a cultura e a diferenciação da TB pode levar semanas. Nos casos que se apresentam com anemia, a aspiração de medula óssea é muitas vezes bem sucedida. Se se detectarem micobactérias atípicas nas fezes, expectoração ou mesmo em lavado broncoalveolar, é muitas vezes difícil de distinguir entre infecção que requer tratamento e mera colonização. Nesses casos, o tratamento não deve ser iniciado se os sintomas gerais estiverem ausentes. Isto também é verdade para o Mycobacterium kansasii (Kerbiriou 2003).

As avaliações laboratoriais mostram tipicamente uma fosfatase alcalina elevada, deve-se suspeitar de MAC em doentes severamente imunocomprometidos. Do mesmo modo a infecção MAC deve ser considerada em quaisquer casos de anemia e sintomas constitucionais. Citopénia, particularmente a anemia, indicam normalmente envolvimento da medula óssea. Os ultra-sons revelam aumento do fígado e do baço. Os nódulos linfáticos estão muitas vezes aumentados, mas tornam-se visíveis devido ao seu número e não ao tamanho (Gordin 1997). Aqui, o diagnóstico diferencial deve incluir a TB ou linfoma maligno.

Espécimes directos devem ser sempre obtidos para formas localizadas, uma vez que a identificação do organismo a partir de material drenado de abcessos é normalmente bem sucedida.

Tratamento

O tratamento da infecção MAC detectada em cultura é complexo. Tal como para a TB, a monoterapia não é suficiente. Desde 1996, muitos clínicos preferem uma combinação de um macrólido (claritromicina ou azitromicina) com etambutol e rifabutina (Shafran 1996). No passado, este tratamento era dado para toda a vida; hoje em dia considera-se, normalmente, suficiente o tratamento durante seis meses e até ser conseguido um aumento da contagem de células CD4 acima de 100 células/µl, induzido pela HAART. Após publicação de dados que indicam que a rifabutina pode ser omitida do regime (Dunne 2000), o estudo multicêntrico aleatório ACTG 223, demonstrou a existência de um benefício de sobrevivência com uma combinação tripla de C+R+E comparado com C+E e C+R – as taxas de mortalidade eram metade no braço da combinação tripla (Benson 2003).

Devido ao elevado potencial para interacções, a rifabutina deve ser descontinuada após várias semanas quando se observa melhoria clínica. A dose da claritromicina não deve exceder a 500 mg duas vezes ao dia. Em pelo menos dois estudos aleatórios, houve um nº significativamente mais elevado de mortes no braço de tratamento com doses mais elevadas de claritromicina, por razões que continuam por esclarecer (Chaisson 1994, Cohn 1999). Em vez de claritromicina, pode ser administrada azitromicina, que é mais barata (uma diferença de mais de 50 Euros/mês) e interage menos com as enzimas do citocromo P450. A azitromicina e claritromicina têm eficácia comparável em combinação com etambutol (Ward 1998). Na doença disseminada o tratamento deve ser monitorizado por hemoculturas repetidas. As culturas devem ser negativas pelo menos após oito semanas. Na forma localizada deve ser avaliada clinicamente.

Em geral, a terapêutica do MAC tem um elevado potencial para efeitos secundários e interacções com outros fármacos. As medicações concomitantes, incluindo a HAART, devem ser analisadas cuidadosamente – são frequentemente necessários ajustes de dose e pode haver contra-indicações (ver capítulo sobre Fármacos).

Fármacos reservados como amicacina, quinolonas ou clofazimina são necessários, hoje em dia, apenas em casos muito raros. É importante fazer testes de resistência a todas as infecções com micobactérias atípicas com espécies diferentes do complexo M. avium.

Normalmente o tratamento de infecções MAC localizadas é parado quando os abcessos curam – o que normalmente leva meses. Em casos individuais, os esteróides podem ajudar temporariamente. No entanto, não há directrizes específicas para o tratamento das infecções MAC localizadas.

Profilaxia

Nos EUA grandes ensaios clínicos controlados de placebo mostraram que os macrólidos, claritromicina e azitromicina como a rifabutina, reduzem significativamente a morbilidade e a mortalidade provocada pelo MAC, quando utilizadas para profilaxia primária em doentes severamente imunocomprometidos (Havlir 1996, Nightingale 1992, Pierce 1996, Oldfield 1998). A profilaxia leva também à redução dos custos (Sendi 1999). Contudo, as infecções MAC são mais raras na Europa. Como resultado, e devido à preocupação com a adesão e desenvolvimento de resistências, poucos doentes recebem profilaxia primária para MAC na Europa (Lundgren 1997).

Para doentes em falência terapêutica com os actuais regimes de HAART e sem novas opções de tratamento, a profilaxia com macrólidos deve ser considerada com contagens de células CD4 baixas (abaixo de 50 células/µl). Uma dose semanal de azitromicina é conveniente para os doentes e tem eficácia comparável a rifabutina diária (Havlir 1996).

A profilaxia primária e as terapêuticas de manutenção podem ser descontinuadas com segurança com contagens de células T CD4 acima 100/µl (Currier 2000, El Sadr 2000, Shafran 2002, Aberg 2003). É possível que mesmo uma supressão viral parcial seja suficiente para a reconstituição imune específica de MAC (Havlir 2000). É possível recuperação completa como resultado da reconstituição imune (Aberg 1998).

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