Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Tuberculose

por Christoph Lange, Christiane Schieferstein, Zahra Toossi

A tuberculose tem maior impacto, a nível mundial, na morbilidade e mortalidade dos indivíduos infectados por VIH-1 do que outras infecções oportunistas (IO) (Unaids 2006). De facto, o aumento da incidência da tuberculose em muitas regiões do globo está directamente relacionado com a epidemia do VIH  (Corbett 2003). Cerca de 1/3 das 40 milhões de pessoas infectadas pelo VIH estão co-infectadas com Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. canetti or M. microti – MTB).   A prevalência do VIH nos doentes com tuberculose em África está referido como sendo da ordem dos 40%  (Corbett 2003) e a incidência do VIH é cerca de 8 vezes superior nas pessoas VIH positivas que nas negativas (Corbett 2006). Recentemente, a co-infecção com os dois agentes patogénicos tem sido mais notificada na Europa de Leste e na Ásia (Field 2004, Sonnenberg 2004, Steinbrook 2004, Surendran 2004). Para mais, há um aumento da preocupação de MTB multiresistente nestas regiões, devido à infecção por VIH-1 (Kruuner 2001), uma vez que a MDR-TB é aproximadamente 10 vezes mais prevalente na Europa de Leste do que em África (Dye 2002, Morozova 2003).

Nos anos mais recentes, apesar do aumento constante da prevalência da infecção por VIH-1 na Europa Ocidental e na América do Norte, a incidência de tuberculose tem vindo a diminuir continuamente nos países onde foi instituída a terapêutica anti-retroviral (ART) contra o VIH-1 (Kirk 2000, Girardi 2000). De qualquer modo, o tratamento de pacientes infectados com ART e simultaneamente com medicamentos antibacilares é complicado, principalmente devido a um largo espectro de interacções farmacológicas e aos efeitos secundários.

Interacção entre o VIH e a MTB

A influência do MTB e do VIH na imunoregulação pelo hospedeiro é bidireccional. A incidência de tuberculose pós-primária e da reactivação da tuberculose aumentou nos indivíduos infectados por VIH em relação aos indivíduos seronegativos (Havlir 1999, Badri 2001). Por exemplo, a incidência de TB pós-primária aumentou de 5% para 30% nos pacientes infectados por VIH-1. Portanto, parece que a tuberculose potencia a imunodeficiência nos pacientes com infecção VIH crónica (Toossi 2003). Apesar da existência de terapêutica adequada para a tuberculose, a morbilidade e mortalidade subsequentes, dos pacientes infectados por VIH, está a aumentar em comparação com os pacientes seronegativos para VIH (Manas 2004, Whalen 2000). Enquanto a maioria das infecções oportunistas, incluindo todas as outras infecções micobacterianas, ocorrem em estadios avançados da infecção VIH, os pacientes podem desenvolver tuberculose em qualquer estadio, não obstante os níveis de células T CD4 circulantes (Ackah 1995). Mais de 50 porcento dos casos de tuberculose pulmonar ocorre nos pacientes com contagens de CD4+ superiores a 200 células/µl no sangue periférico (Badri 2001). Mas, a incidência de tuberculose disseminada é muito superior nos indivíduos com uma imunodeficiência avançada (Wood 2000). Recentemente, verificou-se que o risco de desenvolvimento de tuberculose é significativamente superior no ano seguinte à seroconversão para o VIH (Sonnenberg 2005). Os factores que levam à reactivação da tuberculose na infecção por VIH ainda não foram completamente determinados.

Manifestações clínicas

Nos doentes infectados por VIH e portadores de infecção MTB latente (LTBI), o risco de desenvolvimento de tuberculose é aproximadamente 8 por cento ao ano comparando com o risco de 5 a 10 porcento durante toda a vida na população em geral (Unaids 2006). A patogénese da tuberculose está dependente do estadio da imunodeficiência. Quando a LTBI é reactivada nos primeiros estadios da infecção VIH, as manifestações clínicas são semelhantes às dos indivíduos seronegativos para VIH: febre, suores nocturnos e perda de peso.

TB Pulmonar

Assim como nos pacientes seronegativos para VIH, uma das características típicas da tuberculose pulmonar, nos indivíduos com infecção VIH com contagens de células CD4+ circulantes superiores a 200 células/µl, são infiltrados dos lobos superiores com ou sem cavidades. Os bacilos álcool-acido resistentes (BAAR) conseguem, muitas vezes, ser detectados numa amostra de expectoração.

Assim que a imunodeficiência aumenta, começam a surgir as apresentações atípicas não-cavernosas ou a pleurite tuberculosa. Os sintomas broncopulmonares, tais como tosse ou hemoptise, estão frequentemente ausentes quando a tuberculose surge nos estadios avançados da infecção VIH. Os resultados positivos para bacilos álcool-ácido resistentes, em aproximadamente 5 por cento dos casos, foram de casos com infiltrados não visíveis ou de raios-x completamente normais (Ackah 1995). Nos casos de imunodeficiência progressiva, a disseminação de micobactérias hematogéneas e linfáticas é mais comum levando ao desenvolvimento de um quadro clínico típico de tuberculose miliar (Elliott 1993) ou de tuberculose extrapulmonar localizada (Mayanja-Kizza 2001). Devido ao facto dos linfócitos T CD4+ serem necessários para a formação de granulomas, esta característica está muito frequentemente ausente no exame histopatológico dos tecidos destes pacientes (Nambuya 1988).

TB Extrapulmonar

Como mencionado anteriormente, a tuberculose extrapulmonar acontece predominantemente nos pacientes co-infectados com contagens de CD4+ abaixo das 200 células/µl. A característica mais comum da tuberculose extrapulmonar é a linfoadenopatia cervical. Os nódulos são duros e geralmente não dolorosos ao toque. É comum a formação de abcessos e de fístulas de drenagem, assim como o desenvolvimento de febre e indisposição.

A meningite tuberculosa apresenta geralmente sintomas precursores inespecíficos, tais como cefaleias, náuseas e vómitos seguidos de temperaturas elevadas e de sinais clínicos de irritação das meninges. As meninges basais estão normalmente envolvidas e a paralisia dos nervos III e VI cranianos são características comuns. Podem também ocorrer mono-, hemi,- ou paraparésias assim como derrames cerebrais. Em caso de dúvida deve efectuar-se imediatamente uma punção lombar.

Nos pacientes febris com ascite e dores abdominais, o diagnóstico diferencial deve incluir a tuberculose peritoneal.

Numa tuberculose miliar, no raio-x ao torax, observa-se um padrão micronodular. Apenas com critérios radiológicos não se consegue distinguir uma tuberculose miliar de uma criptococose pulmonar. A propagação da tuberculose miliar consegue ser detectada por ecografia abdominal do fígado e rins e pode também envolver as glândulas supra-renais (podendo levar ao desenvolvimento da doença de Addison).

Outras manifestações extrapulmonares incluem a pericardite, osteoartrite tuberculosa e urogenital ou da pele. Praticamente todos os órgãos podem ser afectados.

Diagnóstico

Os passos do diagnóstico de um paciente infectado por VIH com suspeita de tuberculose não são diferentes dos seguidos no diagnóstico de um paciente imunocompetente (Lange 2004). No diagnóstico diferencial, a tuberculose tem que se distinguir primeiramente de outras doenças causadas por micobactérias não-tuberculose, de criptococose, histoplasmose, sarcoidose, linfomas e tumores malignos sólidos.

O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, microbiológicos e radiológicos. A expectoração e os outros materiais biológicos são observados ao microscópio para pesquisar a presença de cocos álcool-ácido resistentes. A sensibilidade e especificidade da observação da expectoração ao microscópio são muito fracas. Para o diagnóstico microscópico de bactérias álcool-ácido resistentes são necessárias cerca de 5,000 - 10,000 micobactérias/ml de amostra. Em cerca de 50% dos pacientes em que se registou um resultado positivo de cultura de tuberculose pulmonar não se tinham observado BAAR nas três amostras de expectoração consecutivas. Por ultimo, não é possível, por microscopia, a discriminação das micobactérias não tuberculosas.

Quando se detectam BAAR’s na expectoração ou no lavado broncoalveolar, o paciente deve ser tratado em isolamento. No entanto, existem dúvidas acerca da duração deste isolamento. Como regra, deve manter-se o paciente isolado até não se detectarem BAAR’s em três amostras de expectoração obtidas em dias diferentes ou até que os resultados de cultura confirmem a presença de micobactérias não-tuberculose. Os pacientes com tuberculose MDR devem ser mantidos isolados até que as culturas de expectoração estejam negativas.

Quando se suspeita de tuberculose pulmonar, devem colher-se, para microscopia e cultura, três amostras em dias diferentes e pela manhã. Se os pacientes são incapazes de tossir produtivamente, deve tentar-se a indução da expectoração através da inalação de 3 porcento de cloreto de sódio hipertónico. Alternativamente também se pode fazer, de manhã, um aspirado gástrico para pesquisa de micobactérias. O aspirado gástrico ácido deve ser guardado em solução fosfato antes do transporte para o laboratório. Nos pacientes em estadio avançado da infecção por VIH, o aparecimento de resultados positivos tem diminuído. A broncoscopia é normalmente indicada se continua a existir suspeita de tuberculose e não se conseguem detectar BAAR’s no exame microscópico da expectoração. As secreções brônquicas ou o lavado broncoalveolar não são consideradas amostras superiores em relação à expectoração no que respeita ao diagnóstico da tuberculose em indivíduos infectados por VIH (Conde 2000), mas uma broncoscopia pode ser muito útil no diagnóstico diferencial entre tuberculose e outras doenças (Narayanswami 2003), particularmente desde o registo da coexistência de mais do que uma doença pulmonar. No caso da tuberculose, o exame histopatológico de biópsias transbrônquicas pode revelar granulomas típicos e células gigantes e podem também aparecer BAARs. No dia seguinte à broncoscopia e se o diagnóstico esperado para BAARs for elevado, deve colher-se para análise, mais uma amostra de expectoração, mesmo que não se tenham detectado bactérias no lavado broncoalveolar.

Para o diagnóstico de tuberculose extrapulmonar, devem examinar-se amostras biológicas (sangue venoso heparinizado, CSF, urina, fluidos pleural, pericardial e peritoneal). As biopsias dos nódulos linfáticos, pleura, peritoneu, sinovia e pericárdio são também adequadas para o diagnóstico da tuberculose extrapulmonar.

A regra de ouro no diagnóstico da tuberculose é a identificação cultural de MTB em meio líquido (2 a 4 semanas) ou sólido (3 a 5 semanas). Uma cultura só deve ser considerada “negativa” se não houver crescimento bacteriano decorridas 6 a 8 semanas. As micobatérias não-tuberculose normalmente crescem mais depressa do que as MTB e podem ser identificadas num laboratório especializado no espaço de duas semanas. Todos os isolados clínicos novos de MTB devem ser submetidos a testes de resistência.

Para um diagnóstico rápido pode fazer-se uma detecção de ADN micobacteriano, por PCR, nas amostras biológicas.

Esta técnica é especialmente útil na diferenciação de espécies, quando se detectam bacilos álcool-ácido resistentes na análise microscópica. Nesta perspectiva, um PCR-MTB positivo tem uma sensibilidade de mais de 95 porcento para o diagnóstico de tuberculose. Infelizmente, a sensibilidade do PCR-MTB diminui para cerca de 40-77 % nas amostras de expectoração negativas (Barnes 1997). Na tuberculose extrapulmonar, na qual as estirpes álcool-ácido podem permanecer negativas, ou se há necessidade de um diagnóstico rápido, por exemplo meningite-TB, deve ser efectuado um PCR-MTB, nos exames iniciais de rotina. Para a análise PCR, as amostras não devem ser fixadas em formalina mas antes preservadas em meio "HOPE" (Hepes-glutamic acid buffer-mediated organic solvent protection effect) (Olert 2001).

Devido ao facto dos PCRs micobacterianos em estirpes álcool-ácido negativas poderem resultar em falsos positivos, estes resultados devem ser sempre questionados.

Um resultado positivo numa prova de tuberculina pode detectar a memória imunológica a um contacto anterior ou actual com antigénios MTB. Mas, nos pacientes infectados por VIH-1 com uma imunodeficiência avançada e contagens de CD4+ inferiores a 200 células/µl, a prova de tuberculina é normalmente não-reactiva (Fisk 2003). Um resultado falsamente positivo pode ser encontrado em doentes que foram vacinados com a BCG ou que mantiveram contacto com micobactérias não-tuberculose. Este teste apenas deve ser realizado intradermicamente de acordo com o método descrito por Mendel e Mantoux (até recentemente, o teste Tine era amplamente utilizado em alguns países europeus). A dose padrão que se encontra recomendada pela OMS e a IUATLD é 2 TU em 0.1ml de PPD RT23/Tween 80. Nos Estados Unidos e em alguns países utilizam-se 5 TU PPD-S, o que se pensa ser semelhante em termos de eficácia. Seguidamente à inoculação intradérmica da injecção, mede-se o diâmetro da reacção ao longo do eixo menor do antebraço (Sokal 1975).

Nos pacientes infectados por VIH, uma reacção superior a 5 mm é positiva por definição do IDSA (Jasmer 2002). As recomendações do IDSA para a interpretação da prova de tuberculina são baseadas em estudos clínicos conduzidos nos Estados Unidos com 5 TU PPD-S e, por conseguinte, não podem ser directamente direccionadas para outros países, onde são usados antigénios diferentes e, onde, em certas regiões, um grande número de indivíduos foram vacinados com a BCG. Recentemente uma novo método diagnóstico para a infecção pelo MBT foi posto em prática. O  ELISPOT (T-SPOT-TB Test) e ELISA (Quantiferon-Gold-in-tube Test) detecta a secreção de  g-interferãopelas células mononucleares do sangue venoso específico para os péptidos do MBT ESAT-6 e CFP-10. Estes testes são mais sensíveis e específicos para o diagnóstico da infecção por MBT e são superiores as TST em doentes com imunosupressão (Chapman 2002, Dheda 2005, Ferrara 2006,). Contudo, doentes com imunodepressão grave uma substancial parte dos Elisa são indeterminados e os resultados deste teste  em doentes com VIH e baixas contagens de CD4 deve ser reavaliado clinicamente.

As alterações radiográficas, na tuberculose, são muitas vezes inespecíficas e podem variar substancialmente. Enquanto a tuberculose pode ter aspectos semelhantes a outras enfermidades pulmonares, a tuberculose pulmonar pode estar presente, sem grandes alterações no raio-x ao tórax. As características clássicas são infiltrações dos lobos superiores, cavitações e infiltrações reticulo-nodulares. As manchas e calcificações podem ser um sinal de tuberculose pulmonar anterior e uma pista para uma doença reactivada. Na tuberculose miliar, o raio-x ao tórax revela um padrão micronodular disseminado. Os pacientes com baixas contagens de CD4+ apresentam, frequentemente, uma tuberculose com efusão pleural sem infiltrados pulmonares. Em caso de dúvida e se possível, pode ser efectuado uma tomografia computorizada (CT) ao tórax. Quando se diagnostica uma tuberculose extrapulmonar, deve ser feito um exame imagiológico para detectar um foco pulmonar, assim como uma sonografia abdominal para identificar abcessos, fezes duras ou ascites.

Terapêutica

Nos casos mais simples, a tuberculose consegue ser eficazmente tratada em 6 meses. Os fármacos de primeira linha incluem a rifampicina, isoniazida, etambutol, pirazinamida e estreptomicina. A isoniazida e a rifampicina são os fármacos mais eficazes. A estreptomicina não se encontra disponível oralmente e é administrada i.v. ou i.m.; apenas deve ser incluída no regime terapêutico se um dos outros quatro fármacos de primeira linha estiver contra-indicado (resistência a fármacos, toxicidade, etc.). Para evitar o desenvolvimento de resistências, a tuberculose activa só deve ser tratada inicialmente com uma combinação de quatro fármacos. A terapêutica standard tem uma duração de dois meses com rifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida, seguida de rifampicina e isoniazida durante quatro meses. A isoniazida deve ser sempre co-adiministrada com a piridoxina (vitamina B6) para prevenir o desenvolvimento de polineuropatia periférica. Ambos os fármacos se encontram disponíveis em combinações fixas.

A duração da infecciosidade de um paciente com tuberculose pulmonar depende da extensão dos infiltrados e cavitações pulmonares. Regularmente devem examinar-se amostras de expectoração (no início semanalmente) para detectar a presença de BAARs ao microscópio e de micobactérias viáveis por cultura até terminar o tratamento. A infecciosidade de um paciente é considerada baixa se os BAARs se encontrarem repetidamente ausentes em todas as amostras. Mas, as micobatérias viáveis podem ser mantidas em cultura, a partir da expectoração, durante algumas semanas após a conversão microscópica. A falha da terapêutica ocorre na presença de resistência a fármacos, não-aderência ou duração insuficiente do tratamento (Sonnenberg 2001, Korenromp 2003). Se as culturas de expectoração se mantiverem positivas depois de dois meses de tratamento, ou nos casos onde um regime terapêutico inicial tenha sido diferente da terapêutica quádrupla que inclui rifampicina e isoniazida, a duração do tratamento deve estender-se para pelo menos 9 meses. Apesar do sucesso da terapêutica inicial, a tuberculose recorrente ocorre mais frequentemente nos indivíduos seropositivos para VIH (Sonnenberg 2001).

No período anterior e durante a terapêutica com etambutol, deve fazer-se um exame oftálmico. Por sua vez, deve efectuar-se uma audiometria quando se usa a estreptomicina. As doses de etambutol e pirazinamida precisam de ser ajustadas nos pacientes com insuficiência renal. Nos pacientes com doenças hepáticas (incluindo hepatite induzida por fármacos), a escolha de fármacos de primeira linha é limitada, uma vez que a rifampicina, a isoniazida e a pirazinamida podem piorar a lesão no fígado. Alternativamente, pode tentar-se uma combinação com etambutol, estreptomicina, cicloserina, moxifloxacina e/ou linezolide. Dado que esta terapêutica não é diferente da utilizada para a tuberculose multi-resistente, estes pacientes devem ser tratados em centros especializados.

Depois do início da terapêutica antibacilar, deve ser feito um controlo regular das enzimas do fígado, creatinina do soro e contagens do sangue total (ex. semanalmente nos primeiros dois meses e depois a cada quatro semanas). Frequentemente pode ocorrer hiperuricemia quando se usa pirazinamida. Uma poliartralgia não-gotosa moderada pode tratar-se com alopurinol e anti-inflamatórios não-esteróides. A artralgia pode também ser induzida por rifampicina e rifabutina.

Efeitos secundários

Os efeitos secundários mais importantes dos fármacos antibacilares estão descriminados na tabela 1.

Os doentes com efeitos secundários graves devem sempre ser tratados como novos doentes. Se, durante a terapêutica com estreptomicina, ocorrer disfunção vestibular deve evitar-se a reintrodução do mesmo fármaco, durante a terapêutica com etambutol pode ocorrer disfunção visual ou falência renal, na terapêutica com rifampicina pode ocorrer choque ou trombocitopénia. O tratamento deve então ser continuado com outros fármacos antibacilares.

No caso de ocorrência de hepatite tóxica, deve proceder-se à interrupção de todos os fármacos até que os níveis de bilirrubina e transaminases no soro estejam normalizados. Em muitos casos, é possível a reintrodução do fármaco causador – normalmente isoniazida, rifampicina ou pirazinamida – numa dose regulada sem complicações hepáticas posteriores.

Quando todos os fármacos potencialmente responsáveis por determinado efeito secundário forem retirados e os sintomas resolvidos, os mesmos podem ser reintroduzidos um por um, começando com o fármaco que seja o agente menos provável de causar tal efeito secundário. Como foi dito anteriormente, todos os fármacos devem ser iniciados com uma dose baixa e as dosagens devem ser aumentadas cuidadosamente (tabela 2). Se, decorridos 3 dias, não aparecerem efeitos secundários, pode proceder-se à adição de novos fármacos. O fármaco que, mais provavelmente, foi o responsável pelo aparecimento do efeito secundário deve ser o último a ser introduzido, se não houver outra alternativa disponível. Se, o fármaco responsável pelo aparecimento do efeito secundário for a pirazinamida, o etambutol ou a estreptomicina, a terapêutica deve ser continuada na ausência destes agentes. Em todos estes casos preconiza-se a terapêutica de segunda linha e normalmente é necessário um tratamento mais prolongado.

TARV e terapêutica para a tuberculose

Independentemente do estado da terapêutica anti-retroviral (TARV), a tuberculose, nos indivíduos infectados por VIH, trata-se com a terapêutica standard durante 6 meses e com uma taxa de sucesso semelhante à dos indivíduos não infectados (Burman 2001, Chaisson 1996, Hung 2003).

Se ocorrer um atraso na resposta à terapêutica, por exemplo quando as culturas da expectoração demonstram crescimento de MTB passados 2 meses sob terapêutica, a duração da terapêutica-MTB deve prolongar-se por, pelo menos, 9 meses. Na prática, um tratamento paralelo com fármacos antibacilares e ART pode ser problemático. Depois de iniciar a terapêutica antibacilar, os doentes sob tratamento ART podem sofrer reacções paradoxais, com aumento de linfoadenopatia, febre ou aumento dos infiltrados pulmonares, cinco vezes mais frequentemente do que nos doentes não tratados (Narita 1998, Breen 2005). Em doentes co-infectados com VIH e MTB uma exarcebação aguda da resposta imune TH1 contra os antigénios micobacterianos pode ser responsável pela reacção (Bourgarit 2006) (ver capítulo 15 sobre SRI).

Para mais, a aderência a um vasto número de fármacos e as interacções farmacológicas entre os medicamentos antibacilares e antivirais complicam o tratamento simultâneo de ambas as infecções. A rifampicina e os inibidores da protease (PI) são metabolizados pelo citocromo P450 3A. Assim que os níveis de fármacos estejam descontrolados, a terapêutica concomitante com PIs e rifampicina geralmente não é recomendada (excepção: ritonavir ± saquinavir e ritonavir hiperpotenciado com lopinavir) (Updated Guidelines 2004) (tabela 3). A combinação de 2 inibidores nucleósidos da transcriptase reversa (NRTIs) com o inibidor não-nucleósido da transcriptase reversa efavirenze, ou a combinação de 3 NRTIs, são as opções terapêuticas possíveis para o tratamento da infecção VIH quando se trata a tuberculose com rifampicina. Como uma alternativa à rifampicina pode administrar-se a rifabutina, outra rifamicina, um indutor mais fraco do citocromo P450-3A e que também se pode co-adminitrar com IP’s, apesar de ter que ajustar a dosagem (tabela 4). Não existem dados clínicos válidos sobre o uso de rifamicinas e enfurvirtide ou tenofovir, mas ambos os fármacos são seguros de usar, uma vez que não são metabolizados pelo citocromo P450-3A.

(* Manosuthi 2005)

O tratamento da tuberculose activa tem sempre prioridade clínica sobre o tratamento para o VIH.

Quando a tuberculose aparece em indivíduos com uma imunodeficiência avançada e com menos de 100 células T CD4+ circulantes/µl, o risco de mortalidade é elevado e aconselha-se o tratamento paralelo de ambas as infecções (Dean 2002). Mesmo nesta situação, recomenda-se iniciar primeiro a terapêutica antibacilar e atrasar o início da ART pelo menos duas semanas. Depois de se verificar a tolerância à terapêutica para a tuberculose, deve introduzir-se a ART. No entanto, os pacientes devem ser monitorizados frequentemente, uma vez que existe um risco muito elevado de desenvolvimento da síndrome da reconstituição imune.

Nos doentes que desenvolveram tuberculose com contagens de células CD4+ entre as 100 - 200 células/µl, o início da ART pode ser atrasado pelo menos dois meses; até esta altura, o número de fármacos antibacilares foi reduzido para dois como terapêutica de manutenção. Quando a tuberculose ocorre com contagens de células T CD4+ acima das 200 células/µl, recomenda-se o tratamento completo da tuberculose antes de iniciar a ART. Os doentes sob terapêutica ART quando desenvolvem a tuberculose devem permanecer sob tratamento antiviral, apesar desta terapêutica ter que ser modificada de acordo com a compatibilidade com os fármacos antibacilares (Dean 2002). Os doentes com imunodeficiência avançada, especialmente nos países desenvolvidos continuam em risco de contrair TB apesar da TARV (Lawn 2005a, b, Bonnet AIDS 2006), dado que a função dos CD4 não está completamente restabelecida pela TARV nestes doentes (Sutherland 2006, Lange 2003).

O factor mais importante para o sucesso do tratamento da tuberculose é a aderência aos fármacos. No caso de não-aderência é frequente ocorrer resistência a fármacos assim como recaídas. A Organização Mundial de Saúde recomenda que todos os pacientes com tuberculose devem ser tratados com uma terapêutica de observação directa (DOT).

Terapêutica da tuberculose latente

Os indivíduos infectados por VIH com LTBI têm um risco mais elevado de desenvolver tuberculose activa comparando com os grupos controlo seronegativos para VIH. A eficácia do tratamento profilático com isoniazida para a prevenção da tuberculose nos pacientes infectados por VIH com LTBI tem sido demonstrada em vários estudos (Bucher 1999). Contudo, nos doentes não tratados com uma prova de tuberculina negativa não beneficiam da profilaxia primária (Bucher 1999) nem da secundária (Churchyard 2003). A quimioprofilaxia com INH a todos os infectados pelo VIH num país com uma elevada incidência de TB reduz a incidência de TB de 11,9 para 9 por cada 100 doentes/ano (Grant 2005). Apesar da ART ter um efeito muito benéfico no prognóstico dos pacientes com tuberculose activa e que foram tratados, os efeitos da ART em pacientes com LTBI são, até ao momento, desconhecidos. Para o tratamento da LTBI geralmente recomenda-se o uso de isoniazida e pirazinamida durante 9 meses. Uma revisão recente da Cochrane revelou que, em comparação com a monoterapêutica INH, os regimes terapêuticos de curta duração, com vários fármacos, revelaram uma maior probabilidade de descontinuação do tratamento relacionada com graves efeitos secundários a nível hepático (Woldehanna 2004). No entanto, muito recentemente, outros autores não conseguiram encontrar nenhuma evidência científica de lesões hepáticas associadas a rifampicina e pirazinamida durante os tratamentos de curta duração nos pacientes infectados por VIH (Gordin 2004).

Tuberculose resistente a fármacos

Apesar de, nos últimos anos, ter acontecido uma diminuição do número de casos de tuberculose, em muitas nações industrializadas, a proporção de tuberculose multi-resistente (MDR = pelo menos com resistência a rifampicina e isoniazida) está a aumentar em muitos países. Na Alemanha, em 2004, 13,9 % dos isolados MTB foram resistentes a pelo menos um dos fármacos normalmente utilizados; 2,5 % dos isolados foram considerados MDR (RKI 2006). No futuro, espera-se um aumento global do número de pacientes com MTB resistente a fármacos. Em alguns locais, como na região do Báltico, a taxa de isolados INH-resistentes já é superior a 25% (Morozova 2003). Nestas circunstâncias, a selecção do fármaco correcto para o tratamento de LTBI torna-se problemática.

Quando possível, os pacientes com tuberculose MDR devem ser tratados em centros especializados com fármacos antibacilares de segunda linha e não devem ser alterados antes de se obterem resultados repetidamente negativos das culturas de amostras de expectoração.

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