Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Candidíase

A Candidíase é uma infecção causada por leveduras. Das 150 espécies de Cândida conhecidas até ao momento, apenas cerca de 20 podem causar doença. A mais frequente é de longe a C. albicans. As outras espécies, tais como C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei são raras mas são menos sensíveis ao tratamento com azoles. Apesar de se assumir que a resistência aos azoles é um problema particular das estirpes albicans, não é o que se tem verificado (Sanglard 2002).

A candidíase é um importante indicador de imunodeficiência e deve ser vista como uma razão para considerar a terapêutica HAART, mesmo como um bom estado imunitário. A candidose esofágica e mesmo as aftas muitas vezes ocorrem no seguimento de outras IO’s. A febre, que não é um sintoma clássico de candidose, é uma indicação particular para se ficar alerta. Se há um bom estado imunitário, deve sempre ter-se em conta que existem outras razões possíveis para o aparecimento de aftas – alcoolismo e terapêutica com esteróides são duas das muitas possibilidades. Em adição à candidose da orofaringe e esófago, a vaginite é um problema frequente na mulher (que também aparece em pessoas saudáveis). A candidémia apenas ocorre, e mesmo assim raramente, em pacientes infectados por VIH, mesmo com um grau de imunodeficiência grave.

Sinais e sintomas

A orofaringe é usualmente afectada, com distúrbios no paladar e por vezes uma sensação ardente na língua. Placas brancas e não-aderentes na mucosa bucal, no anel tonsilar e na língua confirmam o diagnóstico. Raramente afecta só a língua. Ocasionalmente, pode acontecer candidose atrófica, a qual se caracteriza apenas por uma mucosa eritematosa.

A esofagite a Cândida ocorre frequentemente com envolvimento da orofaringe mas, em cerca de um terço dos casos, não existe nenhuma afta. É frequente ocorrer disfagia ("com os líquidos está tudo bem, mas a comida não consegue descer") e dor retroesternal. Alguns pacientes queixam-se de náuseas, mas os vómitos ocorrem muito raramente.

Diagnóstico

O diagnóstico na orofaringe pode basear-se nas características clínicas. Normalmente não é necessário um exsudado. A caracterização por cultura ou mesmo a determinação da susceptibilidade a fármacos só está aconselhada se houver uma falha terapêutica com fluconazol ou itraconazole. A candidose oral não deve ser confundida com leucoplasia oral pilosa (LOP). Em contraste com a candidíase as placas brancas pilosas da LOP na parte lateral da língua não podem retirar-se. A LOP não é causada por fungos mas sim por EBV e é uma marca de doença importante para a infecção VIH, mesmo quando é inofensiva e não necessita de tratamento.

Inicialmente, a esofagite por Cândida também pode ser diagnosticada clinicamente. A disfagia,a dor retroesternal e a candidíase oral tornam o diagnóstico muito provável. A terapêutica empírica com fluconazol reduz os custos (Wilcox 1996)! A endoscopia digestiva alta apenas é prescrita se as queixas persistirem com fluconazol. Para distinguir um candidose esofágica resistente a fluconazol de uma esofagite provocada por herpes ou CMV, devem ser retiradas sempre amostras das lesões. Pelo contrário, a determinação de anticorpos ou de antigénios no soro é sempre desnecessária.

Tratamento

Com um estado imunitário geral relativamente bom e uma primeira sintomatologia, pode tentar-se o tratamento com antimicóticos tópicos (lavar a boca, gargarejar e só depois engolir!). De qualquer modo, o tratamento sistémico é frequentemente necessário. Este é muito mais eficaz e previne recaídas durante mais tempo (Pons 1997). O fluconazol é o tratamento de primeira escolha e normalmente um a semana de tratamento oral é suficiente (Sangeorzan 1994). Se os sintomas persistirem durante mais de uma semana, deve ser feito um exsudado oral e numa segunda tentativa a dose de fluconazol pode ser aumentada até 800 mg.

O Itraconazol apenas deve ser usado se houver uma falha da primeira terapêutica e se tiverem sido encontradas outras estirpes não-albicans. Este fármaco pode ser eficaz em aproximadamente dois terços dos casos (Saag 1997). Embora a suspensão do Itraconazol seja tão eficaz quanto o fluconazol (Graybill 1998), não o usamos primeiramente porque os níveis plasmáticos são indetectáveis e há alguns problemas com numerosas interacções.

Nos anos mais recentes têm sido desenvolvidos vários antimicóticos novos e promissores. Mas, estes apenas devem ser usados nos casos em que há uma resistência demonstrada ao fluconazol. O Voriconazole promete ser tão eficaz como o fluconazol, mas provavelmente não é tão bem tolerado (Ruhnke 1997, Ally 2001). Assim como a anfotericina B, este fármaco pode ser usado como terapêutica para as micoses multiresistentes aos azóis. A Caspofungina ou micafungina, dois antimicóticos que pertencem à nova classe de equinocandinas também revelaram uma boa eficácia (Keating 2001, Villanueva 2001, Arathoon 2002, de Wet 2004). Ambos os fármacos, que podem ser administrados intravenosamente, mostram uma eficácia e tolerância semelhantes ao fluconazole intravenoso usado para o tratamento de esofagite por Cândida em vários estudos (Villaneuva 2001, de Wet 2004).

Um regime terapêutico HAART adequado deve ser iniciado assim que tais micoses apareçam, particularmente com estirpes multiresistentes, uma vez que estas desaparecem com uma recuperação suficiente da resposta imune (Ruhnke 2000).

Profilaxia

Nos estudos efectuados até ao momento ainda não se conseguiu demonstrar nenhum benefício clínico para a profilaxia para infecções por Cândida (McKinsey 1999, Rex 2000, Goldmann 2005). No estudo mais importante sobre este tema foi observada uma redução nos episódios de candidíase oral e candidíase invasiva na profilaxia a longo prazo (Goldman 2005). A hipótese de que a profilaxia a longo prazo levava à selecção de estirpes resistentes não-albicans (Vazquez 2001) não foi confirmada neste estudo e necessita de ser re-avaliada. As cândidas azol resistentes não são vistas com maior frequência no grupo sob terapêutica. Mas: deve sempre observar-se a boca de cada paciente imunocomprometido em cada consulta!   

Bibliografia

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