Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Síndrome de emaciação

A emaciação é definida como uma perda involuntária de peso em cerca de 10% do peso original, acompanhada de diarreia persistente (pelo menos duas dejecções diárias durante mais de 30 dias) ou fadiga grave e/ou febre sem etiologia evidente. O síndrome de emaciação é pois definido por critérios de exclusão  de diagnóstico e será mais um instrumento epidemiológico que uma doença específica – se bem que uma pesquisa completa e exaustiva consiga encontrar em geral uma verdadeira causa. Sendo frequente no passado o clássico síndrome de emaciação tornou-se raro na era HAART. Num grande estudo que teve lugar em 2000, cerca de 14% dos doentes diziam ter perdido mais que 10% do seu peso original (Wanke 2000). A emaciação é mesmo superior em toxicodependentes endovenosos (Camoa 2005). A perda de peso continua a ser um factor independente de mortalidade, mesmo ma era HAART, e todos os doentes devem por isso ser pesados regularmente! Num grande estudo o risco de mortalidade com uma perda superior a 10% de peso é cerca de 4 a 6 vezes superior aos doentes com peso estável (Tang 2002). Os doentes com o síndrome de emaciação sentem-se muito debilitados. O risco de infecções oportunistas está significativamente aumentado (Dworkin 2003). Há também alterações cognitivas nestes doentes (Dolan 2003).

Diagnóstico

As causas do síndrome de emaciação são complexas. Em primeiro lugar é necessário excluir ou tratar infecções oportunistas (TB, MAC, criptosporidiose e microsporidiose). Se não houver indícios de nenhuma várias outras razões podem contribuir, mesmo se em combinação, para o síndrome de emaciação. Nestas incluem-se alterações metabólicas, hipogonadismo, má nutrição e síndromes de má absorção (revisão: Grinspoon 2003).

É pois necessário começar por uma história clínica completa. Será que o doente tem uma dieta adequada? Como são as suas refeições durante o dia? O doente está deprimido? Que medicamentos, que HAART faz o doentes? A distinção entre a lipodistrofia provocada pelos ARV (d4T? DdI?) é muitas vezes difícil. Uma perda significativa de peso também ocorre na terapêutica para o HCV cm interferão, (Garcia-Benayas 2002), mas regride rapidamente após se ter terminado a medicação. Por outro lado deve ser excluído hipogonadismo (doseamento da testosterona). Há vários testes simples para os síndromes de má-absorção. É prudente começar por dosear a albumina, a TSH e os níveis de colesterol. Os testes seguintes devem incluir a absorção da D-xilose ou biópsias do intestino delgado após consulta de um gastroenterologista. Outros testes que determinam a composição corporal (DEXA, densitometria, análise de impedância bioeléctrica) devem ser efectuados em centros com experiência em doentes com SIDA e síndrome de emaciação.

Terapêutica

O síndrome de emaciação requer uma abordagem dietética completa. O exercício, se possível, é óptimo, mas ambos têm um valor e sucesso limitado. A nutrição parenteral de suporte só ajuda se o problema estiver numa má absorção (Kotler 1990, Melchior 1996). Uma HAART eficaz é importante, de preferência sem fármacos que causem lipoatrofia, tais como o d4T ou o ddI, posivelmente mesmo omitindo os análogos nucleosídeos completamente. Uma lipoatrofia grave pode requerer a suspensão completa dos análogos nucleosídeos (ver capítulo sobre a alteração nos NRTI’s).

Além disto vários tipos de fármacos foram experimentados. Contudo, têm um valor limitado e causam com frequência problemas. O acetato de megestrol, uma hormona gestagénica sintética, tem alguma vantagem na estimulação do apetite no síndrome de emaciação, tal como foi demonstrado no estudo duplamente cego randomizado (Von Roenn 1994). O seu principal problema são os efeitos secundários típicos dos esteróides, incluindo o hipogonadismo (o que deve ser efectivamente evitado nos casos de síndrome de emaciação). Por isso não se recomenda com frequência este fármaco.

E o que é que se sabe sobre o THC (dronabinol)? O Dronabinol, é o principal princípio activo existente na marijuana, e está licenciado desde 1985 nos USA com o nome de Marinol^™, e pode ser prescrito e cápsulas ou comprimidos. Este fármaco é atractivo para muitos doentes e é muito procurado. A prescrição deve ser cuidadosamente ponderada particularmente tendo em vista o seu custo (cerca de 600¤ por mês para a dose habitual de 5mg 3x/dia). Sem um diagnóstico claro de sindrome de emaciação os sistemas de seguros levantam muitos problemas (contactar previamente!). Algumas seguradoras regeitam o pedido. O efeito no síndrome de emaciação vai de moderado a bom mas em geral existe em todos os doentes (Beal 1995). É provavelmente menos potente que o acetato de megestrol (Timpone 1997).

O hipogonadismo é um problema frequente nos doentes com síndrome de emaciação. É contudo útil dosear a testosterona (dependente da idade!). Se os níveis são baixos está provada a utilidade da substituição da testosterona, quer no ganho de peso que na qualidade de vida (Grinspoon 1998). A dose de 250 mg de testosterona é dada IM cada 3-4 semanas e há uma grande variedade de formas menos caras. O seu efeito é sustentado, mesmo a longo prazo (Grinspoon 1999). Se os níveis de testosterona são normais a sua prescrição no caso de emaciação não está indicada. Na mulher, deve haver particular cuidado com as hormonas androgénicas. Há outros esteróides anabolizantes úteis em vez da testosterona, tais como a oxandrolona ou a nandrolona. Contudo, estão mais frequentemente associados a acções secundárias, em geral relacionados com o fígado (Corcoran 1999). Os efeitos positivos foram demonstrados para a oximetolona num pequeno estudo, duplamente cego e randomizado. Contudo, a elevação frequente elevada que pode ocorrer dos valores das transaminases pode limitar o seu uso.

Os efeitos secundários tal como o seu elevado custo limitam o uso das hormonas de crescimento para as quais ainda não há dados a longo prazo (Mulligan 1993, Schambelan 1996). Contudo os resultados de uma meta-análise recente sugere que a hormona de crescimento pode ser mais eficaz que os esteróides anabolizantes ou a testosterona no síndrome de emaciação (Moyle 2004).

Bibliografia

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