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Tradução: Catarina Pinheiro Daniela Lobão Joana C. Silva Helena Barroso Inês Bártolo Patrícia Carvalho Paula Matoso Sheila Rocha Victor Bezerra Aviso Legal |
Pneumonia bacteriana A pneumonia bacteriana ocorre mesmo quando o sistema imunitário se encontra em boas condições (acima de 200 células T CD4/µl). É de notar que está estritamente relacionada com a imunodeficiência, e o decréscimo na sua incidência desde a era da HAART tornou-se mais moderado do que para outras infecções oportunistas. Apenas se pode detectar uma pneumonia aguda (mais de um episódio nos últimos 12 meses) recorrendo à radiologia e à cultura e é considerada uma doença definidora de SIDA. Tal como nos doentes VIH negativos, as pneumonias adquiridas na comunidade devem ser distinguidas da pneumonia nosocomial. São importantes histórias de viagens, particularmente para pneumonias adquiridas na comunidade. As bactérias mais frequentemente encontradas como causa das pneumonias adquiridas na comunidade em doentes VIH são Pneumococcus e Hemophilus influenza. Também é importante considerar o Mycoplasma, particularmente em doentes jovens. Klebsiella, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa são outros patogéneos frequentes. A Legionella é rara. Toxicodependentes intravenosos desenvolvem pneumonia adquirida na comunidade mais frequentemente do que outros grupos de doentes. A pneumonia nosocomial é muitas vezes causada por germes do hospital (Klebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas). Nesses casos, o tratamento depende dos padrões de resistência local e da experiência (Gant 2000, Vogel 2000). Sinais e sintomas/diagnóstico Pneumonia aguda, normalmente são típicas febres altas e tosse produtiva. Respirar pode ser penoso devido à pleurite acompanhante, mas é rara a dispneia real. A auscultação na maioria dos casos permite distinguir da PPC. Se se poder ouvir algo, é pouco provável que seja uma PPC! Radiografia do tórax assegura o diagnóstico. A PCR é significativamente elevada, a LDH em geral é normal. É necessário fazer várias hemoculturas a temperaturas corporais superiores a 38,5˚C antes de iniciar o tratamento. Cultura de expectorações é um método simples que permite a determinação da etiologia em aproximadamente metade dos casos – no entanto a sua utilização continua a ser controversa (Cordero 2002).
Tratamento Geral O tratamento da pneumonia bacteriana em doentes com VIH é semelhante ao dos doentes VIH negativos. A terapêutica deve sempre ser iniciada empiricamente, sem se esperar pelos resultados das culturas de expectoração e de sangue. Muitos doentes VIH com pneumonia bacteriana podem ser tratados em ambulatório. Doentes com um sistema imunitário debilitado, com febre muito elevada (acima dos 39,5˚C), baixa adesão, sinais de falência orgânica, desordens do SNC (confusão) e sinais vitais fracos (taquipneia, taquicardia, hipotonia), bem como doentes idosos (acima dos 65 anos), devem ser hospitalizados de imediato. Hidratação suficiente é importante em todos os doentes. Se os doentes continuarem em cuidados ambulatórios, isto significa que têm de ingerir muitos líquidos (mais de 2 l diariamente). O uso de terapêutica de suporte com expectorantes ou mucolíticos como a N-acetilcisteina ou antitússicos é controversa. É de esperar uma melhoria após 48-72 anos de terapêutica adequada. Se os doentes, sobretudo os gravemente imunodeprimidos mantês febre persistentes após o tratamento devem ser reavaliados ao fim de 72 horas, pelo menos. É preciso notar que as recentes terapêuticas de primeira linha não são eficazes contra a Pseudomonas aeroginosa! Medicação São possíveis vários fármacos para tratamento ambulatório. Mesmo uma tentativa com penicilina pode ser justificada em algumas circunstâncias – dependendo das taxas locais de resistência de Pneumococcus e Hemophilus influenzae. Os doentes VIH desenvolvem frequentemente alergias. Aminopenicilinas são efectivas contra Hemophilus influenza e contra vários gram negativos. No entanto, quando combinadas com o ácido clavulânico, que é activo contra bactérias produtoras de beta-lactamases, estão associadas com mais queixas gastrointestinais. As novas cefalosporinas orais são de largo espectro contra os gram negativos, e ao mesmo tempo têm uma boa eficácia contra Pneumococcus e Hemophilus. São, no entanto, comparativamente caras. Os macrólidos são vantajosos contra bactérias atípicas como Mycoplasma, Chlamydia e Legionella – mas a proporção de Pneumococcus resistentes aos macrólidos está a aumentar (14% na Alemanha) A perda de potência também se está a verificar para estirpes de Hemophilus. Para as quinolonas, é de notar que a ciprofloxacina tem pouca ou nenhuma eficácia sobre muitos patogéneos importantes. Por isso devem-se usar apenas quinolonas de nova geração. Se os doentes estão hospitalizados, a administração intravenosa é possível. Nestes casos, devem ser combinados pelo menos dois antibióticos. Tratamento dirigido após o isolamento do patogéneo, e em particular, o tratamento da pneumonia nosocomial, deve depender do padrão de resistência local e das recomendações do microbiologista do local. Profilaxia A vacina Pneumovax® fornece protecção efectiva. Deve ser utilizada em todos os doentes VIH com um sistema imunitário em boas condições (acima de 200 células CD4/µl).
Bibliografia 1. Cordero E, Pachon J, Rivero A, et al. Usefulness of sputum culture for diagnosis of bacterial pneumonia in HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002, 21:362-7. http://amedeo.com/lit.php?id=12072920 2. Gant V, Parton S. Community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2000, 6:226-33. http://amedeo.com/lit.php?id=10782708 3. Rimland D, Navin TR, Lennox JL, et al. Prospective study of etiologic agents of community-acquired pneumonia in patients with HIV infection. AIDS 2002, 16:85-95. http://amedeo.com/lit.php?id=11741166 4. Vogel F, Worth H, Adam D, et al. Rationale Therapie bakterieller Atemwegsinfektionen. Empfehlungen einer Expertengruppe der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. und der Deutschen Atemwegsliga. Chemotherapie Journal 2000, 1:3-23. http://hiv.net/link.php?id=163
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