Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

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Testes de Resistências aos anti-retrovirais

Eva Wolf

Introdução

O desenvolvimento de estirpes virais resistentes é uma das principais razões para a falência da terapêutica anti-retroviral. Se houver resistência a várias classes de fármacos, o número de regimes de tratamento alternativos é limitado e o sucesso virológico de terapias subsequentes, os chamados regimes selvagens, pode apenas ser de curta duração.

O rápido desenvolvimento de variantes resistentes deve-se à elevada produção de vírus VIH – são produzidas aproximadamente 10 milhões de novas partículas virais por dia (Perelson 1996) – e o índice de erro excepcionalmente elevado da transcriptase reversa do VIH. Isto conduz a um elevado índice de mutações e produção constante de novas estirpes virais, mesmo na ausência de tratamento. Na presença de fármacos anti-retrovirais, as estirpes resistentes são seleccionadas como espécie dominante (Drake 1993).

Métodos para testar a resistência

Estão estabelecidos dois métodos para testar a resistência ou sensibilidade do VIH a fármacos anti-retrovirais específicos – os testes genotípicos e fenotípicos de resistência (Wilson 2003). Ambos os testes estão disponíveis comercialmente (exemplos de testes genotípicos de resistência: HIV-1 TrueGene™, Bayer Healthcare Diagnostics; ViroSeq™, Celera Diagnostics/Abbott Laboratories; virco^®Type HIV-1, Virco; GenoSure (Plus)™, LabCorp; and GeneSeq™, Virologic. Exemplos de testes fenotípicos de resistência: Antivirogram^®, Virco; PhenoSense™, ViroLogic; and Phenoscript™, Viralliance).

Os custos de genotipagem variam entre 350 e 500 Euros, dependendo do teste e do laboratório usados. Custa aproximadamente o dobro da fenotipagem.

A desvantagem de ambos os testes é a necessidade de uma quantidade mínima de vírus para se poderem efectuar. Uma carga viral abaixo das 500-1.000 cópias/ml muitas vezes não permite a detecção de resistências.

Fenotipagem

Os testes fenotípicos de resistência envolvem a quantificação directa da sensibilidade do fármaco. A replicação viral é medida em culturas celulares sobre a pressão selectiva de concentrações crescentes de fármacos anti-retrovirais comparando com a replicação de vírus selvagens.

As concentrações dos fármacos são expressas em valores de CI₅₀ (concentração inibitória e 50%). A CI₅₀ é a concentração de fármaco necessária para inibir a replicação em 50%. A sensibilidade do vírus é expressa como a CI₅₀ comparada com o chamado valor limite. O valor limite indica o factor que faz aumentar a CI₅₀ de um isolado VIH comparativamente ao vírus selvagem, mas que permita continuar a classificá-lo como sensível. A determinação do valor limite é crucial para a interpretação dos resultados!

Definições de valores limite

Actualmente usam-se três valores limite. O valor limite técnico é uma medida da variabilidade do ensaio e é aproximadamente 2,5 vezes superior à CI₅₀. O valor limite biológico, por exemplo o valor comparative num antivirograma, envolve a variabilidade inter-individual de isolados virais de pacientes VIH-positivos sem terapia anti-retroviral VIH e é ligeiramente superior ao valor limite técnico. No entanto, o valor limite biológico não permite a previsão da resposta clínica a um fármaco. O valor limite clínico indica até que níveis de CI₅₀ ainda se pode esperar sucesso virológico.

Para os Inibidores da Protease (IP), temos que ter em conta se o valor limite clínico respectivo deriva ou não de ensaios clínicos com IP com concentrações crescentes. Através do aumento das concentrações de ritonavir, os níveis de fármaco podem ultrapassar certos níveis de resistência.

Os relatórios VircoType e PhenoSense incluiram cut-offs clínicos mais baixos e mais altos (Bacheler 2004). O cut-off clínico mais baixo é a fold-change (razão entre a IC₅₀ do paciente e a IC₅₀ de referência) na IC₅₀ e indica uma resposta virológica ligeiramente reduzida. Uma fold-change acima do cut-off clínico mais alto indica resistência, e uma fold-change entre os dois cut-offs indica resistência parcial.

Genotipagem

Os testes de genotipagem baseiam-se na análise de mutações associadas a resistência. Estas são determinadas por sequenciação directa do genoma do VIH amplificado ou por técnicas de hibridação específica com oligonucleótidos selvagens ou mutantes. Os testes de genotipagem apenas detectam mutantes virais que compreendam pelo menos 20 a 30% do total da população viral e fornecem uma medida indirecta da resistência aos fármacos. Estão bem descritas as mutações associadas a sensibilidade reduzida para a maioria dos fármacos anti-retrovirais, mas o elevado número de diferentes padrões de resistência, que podem também conter mutações compensatórias, torna difícil a determinação do grau de resistência para alguns fármacos em particular.

A análise dos padrões genotípicos de resistência é baseada na correlação entre o genótipo e o fenótipo. Existem dados disponíveis de estudos in vitro, observações clínicas e testes duplos, nos quais mutações genotípicas localizadas foram investigadas para a resistência fenotípica.

Fenótipo virtual

Uma outra abordagem para determinar o fenótipo a partir do genótipo é o chamado fenótipo "virtual": um padrão de mutações genotípicas é interpretado com a ajuda de uma grande base de dados de amostras de informações genotípicas e fenotípicas emparelhadas (Winters 2004. Os sistemas de interpretação genotípica vircoTYPE e geno2pheno baseiam-se ambos num fenótipo virtual. Para a interpretação do VircoType, os genótipos que correspondiam aos vírus do paciente foram identificados através de uma pesquisa numa base de dados. Foi feita a média dos resultados da IC₅₀ de cada um dos vírus correspondentes, assim originando o fenótipo provável do vírus do paciente. Na versão mais actual do VircoType, são identificadas todas as mutações e pares de mutações dos vírus do paciente que contribuem para resistência a fármacos específica, de acordo com o novo modelo de regressão linear múltipla. São então incluídas no respectivo modelo de regressão linear utilizando os factores de peso de resistência específica a fármacos das mutações e pares de mutações observadas. A variável resultante do modelo de regressão é a alteração de fold-change prevista comparando a IC₅₀ do vírus do paciente com a IC₅₀ do vírus selvagem de referência.

Actualmente estão disponíveis sistemas de interpretação baseados em regras para permitir a interpretação dos padrões de mutações genotípicas. Painéis de especialistas (e.g. the French ANRS (National Agency for AIDS Research) AC11 Resistance group) desenvolveram algoritmos baseados na literatura e nos resultados de ensaios clínicos.

Para além disso, abordagens de aprendizagem de máquinas como árvores de decisão e vectores de apoio (como as implementadas pelo sistema geno2pheno) podem ser aplicadas para prever o fenótipo de resistência aos fármacos (Beerenwinkel 2003, Larder 2005).

Algumas das mais importantes bases de dados de perfis de resistência e sistemas de interpretação são disponíveis gratuitamente nos seguintes websites:

Stanford-Database: http://hiv.net/link.php?id=24

Los Alamos-Database: http://hiv.net/link.php?id=25

geno2pheno: http://hiv.net/link.php?id=26

HIV Genotypic Drug Resistance Interpretation - ANRS AC11:

http://hiv.net/link.php?id=138

HIV-GRADE:http://www.hiv-grade.de/cms/grade/homepage.html

Os fornecedores comerciais de testes de resistência também providenciam directrizes de interpretação para os seus sistemas (por exemplo: VirtualPhenotype™ e virco®Type HIV-1, Virco; TruGene™, Bayer Healthcare Diagnostics; Retrogram™, Virology Networks).

A discussão acerca da resistência genotípica neste capítulo centra-se na sequenciação dos genes da transcriptase reversa, protease e do invólucro (gp41) e nos respectivos padrões de resistência que emergem com o tratamento.

A maior parte dos dados foi obtida de doentes com vírus do subtipo B (representando apenas 12% do total da população mundial infectada). No entanto, actualmente também estão a ser investigados os padrões de resistência em subtipos não-B (van de Vijver 2004). Os padrões e respectivas vias de resistência podem variar de subtipo para subtipo.

Conceito teórico

Na sequência de nucleótidos do genoma do HIV, um conjunto de três nucleótidos, denominado codão, é específico para um determinado aminoácido na constituição da proteína. As mutações de resistência são descritas utilizando um número, que significa a posição desse codão e duas letras: a letra que precede o número corresponde ao aminoácido que se encontra nesta posição no vírus normal e a outra letra corresponde ao aminoácido que se encontra na mesma posição no codão que sofreu a mutação do vírus resistente.  M184V indica uma mutação no codão 184 do  gene da transcriptase reversa na qual a metionina é substituída pela valina no enzima da transcriptase reversa.

Mecanismos de resistência

Inibidores da transcriptase reversa análogos dos nucleósidos e dos nucleótidos (NRTIs) são pró-fármacos que só se tornam eficazes após serem convertidos em trifosfatos (forma activa).- Os análogos dos nucleótidos só necessitam de duas etapas de fosforilação em vez das três habituais. Os nucleósidos fosforilados competem com os desoxinucleótidos naturais (dNTPs) que existem dentro das células (dNTP desoxinucleótidos trifosfato). A incorporação de um NRTI trifosfato na cadeia de DNA próviral em formação bloqueia a incorporação de mais nucleótidos e interrompe a formação do DNA próviral.

Há dois mecanismos bioquímicos principais que conduzem à resistência aos NRTIs (De Mendoza 2002). Inibição alostérica provocada por mutações que permitem que a transcriptase reversa reconheça pequenas diferenças estruturais entre os NRTIs e os dNTPs. Nesta situação a incorporação dos NRTI’s é preterida em favor dos dNTPs (ex: na presença de mutações como a M184V, Q151M, L74V, ou K65R; Naeger 2001, Clavel 2004). A Fosforólise via ATP (adenosina trifosfato) ou pirofosfato, conduz à remoção de NRTI’s que já tinham sido incorporados na cadeia de DNA próviral em formação e portanto permite que se retome a sua síntese. Este tipo de fenómeno surge com as mutações M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y e K219Q (Meyer 2000). A fosforólise conduz à resistência cruzada entre NRTI’s, embora o grau de resistência possa variar entre as diferentes substâncias (AZT, d4T > ABC > ddC, ddI > 3TC).

Ao contrário das mutações de excisão, a K65R leva a uma diminuição da excisão de todos os NRTIs quando comparado com o tipo selvagem, resultando numa maior estabilidade uma vez incorporada. Para a K65R, o efeito combinado do seu mecanismo oposto – por um lado incorporação diminuida e por outro, diminuição da excisão – resulta numa susceptibilidade diminuida à maioria dos NRTIs mas uma susceptibilidade aumentada à ZDV (White 2005).

Inibidores da transcriptase reversa não análogos dos nucleósidos (NNRTI’s) também inibem a enzima viral transcriptase reversa. Os NNRTI’s são pequenas moléculas que se ligam a uma bolsa hidrofóbica junto ao domínio catalítico da enzima RT. As mutações no local de ligação reduzem a afinidade do NNRTI’s para a RT e portanto conduzem ao insucesso terapêutico.

Inibidores da Protease (IP’s) bloqueiam a cisão da poliproteína viral precursora gal-pol pela enzima protease, provocando a produção de partículas virais imaturas e não infecciosas. A resistência aos IP’s habitualmente desenvolve-se de forma lenta, pois tem que se acumular várias mutações primeiro. Este conceito é também referido como barreira genética. Nos IP’s distinguem-se dois tipos de mutações as mais importantes ou primárias e as menos importantes ou secundárias. As mutações primárias são responsáveis pela resistência fenotípica. Mutações primárias são aquelas que surgem precocemente na utilização do medicamento e que têm origem no centro activo da enzima protease. Estas mutações reduzem a capacidade de fixação do inibidor da protease à enzima. Este tipo de mutações também pode diminuir a eficácia de protease. As mutações secundárias localizam-se fora do centro activo/catalítico da enzima e surgem habitualmente após terem aparecido as mutações primárias. Encontram-se em sítios polimórficos dos sub-tipos não-B. Este tipo de mutações surge para compensar a perda de fitness viral causada pelas mutações primárias (Johnson 2004). No entanto, a destrinça entre mutações primárias e secundárias apenas pode dar uma estimativa aproximada do grau de resistência.

Inibidores da fusão diferem dos NRTI’s, NNRTI’s e IP’s que bloqueiam a replicação viral dentro das células. Pelo contrário, os inibidores da fusão impedem a entrada do HIV dentro das células alvo. O primeiro passo da entrada ocorre quando uma proteína do invólucro do vírus, a gp120, se liga ao receptor CD4 e aos co-receptores da quimiocinas, CCR5 ou CXCR4 da célula alvo.

Interacções entre as duas regiões hepta repetidas HR1 e HR2 na subunidade gp41 da glicoproteína transmembranar dão origem a uma alteração conformacional na gp41, permitem a fusão das membranas virais e celulares e assim a entrada do VIH na célula hospedeira.

O inibidor da fusão T-20 (enfuvirtide), um péptido sintético composto por 36 aminoácidos, mimetiza o domínio C-terminal HR2 da gp41 e liga-se competitivamente ao HR1. Assim, as interacções entre HR1 e HR2 são bloqueadas e a alteração conformacional da gp41 que é necessária para a fusão dos viriões às células hospedeiras é inibida. Uma única substituição de aminoácidos na gp41 pode reduzir a eficácia do T-20.

Transmissão de estirpes de HIV resistentes

A prevalência de mutações já existentes nos doentes antes de iniciar qualquer tipo de tratamento anti-retroviral varia consoante a região geográfica.

Elevadas prevalências de mais de 20% foram observadas em grandes cidades dos Estados Unidos da América com grandes populações de homossexuais masculinos e um longo período de acesso a tratamento antiretroviral. Em São Francisco, a prevalência de resistência entre pacientes com infecções agudas ou recentes foi entre 18 e 27% durante o período de 1996-2002. Taxas comparativamente elevadas de transmissão de resistência foram observadas em Madrid de 1997 a 1999 e em 2002 (Grant 2003, Wensing 2003a, De Mendoza 2003). Numa avaliação multicentrica em 40 cidades dos Estados Unidos da América, 14% de 371 isolados de pacientes que nunca foram tratados tinham pelo menos uma mutação de resistência (Ross 2004).

Em 2003, foram publicados os primeiros resultados do Estudo CATCH (que mais tarde se transferiu para o estudo Europeu SPREAD). Foram avaliados dados de mais de 1600 novos pacientes diagnosticados com VIH de 17 países Europeus. Desde 1996 até 2002, a prevalência de mutações primárias foi 10% (Wensing 2003b). Estes dados foram confirmados pelo estudo SPREAD, que reuniu dados de 2008 pacientes (Estratégia para controlar a disseminação da resistência aos fármacos do VIH). O objectivo do estudo SPREAD é monitorizar resistências primárias em pacientes recentemente infectados com VIH e sem tratamento ART e as suas implicações clínicas. Enquanto a proporção de mutações NRTI, que era de 13% no início do estudo, diminuiu cerca de metade ao longo do tempo, a frequência de mutações de resistência aos NNRTIs aumentou de 2,3 para 9,8%. A frequência de resitência aos PIs permaneceu estável em 3-4%. De 1996 a 2002, a resistência primária foi observada principalmente em infecções do subtipo B. As mutações de resistência estavam presentes em 12,9% dos pacientes com infecção do subtipo B comparando com apenas 4,8% em subtipos não-B. Contudo, um aumento ao longo do tempo foi também observado em subtipos não-B (de 2,0% em 1996-1998 a 8,2% em 2000-2001).

As taxas de transmissão dos vírus resistentes estão possivelmente subestimadas nas diferentes regiões. As populações virais minoritárias abaixo de 25% não são detectadas por técnicas de sequenciação standard. Quarenta e nove isolados virais de seroconversores agudos foram testados para a presença de L90M, K103N e M184V por PCR em tempo real quantitativo utilizando oligonucleótidos específicos para as três mutações chave de resistência. Em 10 dos 49 pacientes estas mutações foram detectadas. Em 5 destes 10 pacientes a população detectada representava uma quasispecie viral menor e não era detectada por sequenciação directa (Metzner 2005).

A resistência primária transmitida pode persistir durante muito tempo. Num estudo espanhol de seroconversores, 10 pacientes com mutações de resistência primária foram seguidos por um período médio de 41 meses. Foram detectadas as seguintes mutações: T215Y em três isolados, T215N/S/C em quatro, M41L em seis, L74V em um, I54V em um, V82S/A em dois, e L90M em dois isolados. Em apenas três dos 10 casos observou-se reversão (parcial) (do T215Y): Os revertentes T215Y (T215S) foram detectados em dois pacientes, e o vírus selvagem (inicial) foi detectado num paciente após 7 anos (De Mendoza 2005).

A relevância clínica das mutações de resistência primária foi comprovada em vários estudos. As mutações transmitidas podem limitar as opções terapêuticas futuras e reduzir as taxas de resposta terapêutica (Harzic 2002, Little 2002, Riva 2002, Hanna 2001, Balotta 2000). Um estudo retrospectivo com 202 doentes mostrou que quando se inicia o tratamento anti-retroviral sem informação de resistências pré-existentes, os doentes com estas mutações transmitidas têm uma resposta ao tratamento mais lenta e apresentam um maior risco de insucesso terapêutico. (Little 2002). No entanto, uma cuidadosa consideração de qualquer resistência pré-existente torna frequentemente possível um sucesso o primeiro tratamento (Oette 2005, Little 2002, Hanna 2001).

No início de 2005, um paciente de Nova Iorque causou sensação. Estava infectado com um vírus com resistências a múltiplos fármacos contendo 7 mutações NRTI relevantes, 2 mutações NNRTI e 12 mutações PI. Após 4 a 20 meses (a altura exacta de infecção é desconhecida), o número de CD4 do paciente tinha descido a 80 células/µl.  A capacidade de replicação deste vírus resistente foi comparável à do vírus selvagem. Apenas dois antivirais disponíveis, T-20 e efavirenze eram ainda activos. Apesar de a transmissão de vírus resistentes a múltiplos fármacos e a rápida progressão clínica serem eventos raros, este caso demonstra as possíveis consequências clínicas da resistência primária a fármacos (Markowitz 2005).

Ensaios Clínicos

A importância clínica da realização de um teste de resistência aos anti-retrovirais antes de se proceder a alterações da terapêutica anti-retroviral, foi demonstrada em vários estudos prospectivos controlados, tanto para os testes de resistência genotípica (Durant 1999, Baxter 1999, Tural 2001) como paras os de resistência fenotípica (Cohen 2000). Os doentes cujos médicos tinham acesso à informação acerca de mutações antes da mudança terapêutica, habitualmente tinham maior diminuição da carga viral do que os doentes em que o tratamento era alterado sem qualquer conhecimento do padrão de resistência do vírus.

No que respeita ao contínuo desenvolvimento de novos antivirais com diferentes perfis de resistência, a relevância clínica dos testes de resistência pode ser ainda maior do que a demonstrada em estudos alguns anos atrás.

Interpretação dos testes de resistência genotípica

NRTI’s

Para diversos NRTI’s, como a lamivudina e para os NNRTI’s pode surgir um grau elevado de resistência após o aparecimento de uma única mutação (Havlir 1996, Schuurman 1995). Por esse motivo este tipo de fármacos só deverá ser utilizado em esquemas terapêuticos de elevada eficácia. No entanto, a mutação específica da lamivudina, M184V, também diminui a capacidade replicativa do vírus (também referida com «fitness» viral) em 40-60% (Sharma 1999, Miller 2003). Após 52 semanas de monoterapia com lamivudina a carga viral manteve-se 0,5 log abaixo dos valores iniciais, apesar do desenvolvimento precoce da mutação M184V (Eron 1995). Quando comparada com as interrupções terapêuticas a monoterapia persistente com 3TC atrasa a deterioração imunológica e virulógica (Castagna 2005).

FTC (emtricitabina), um NRTI aprovado in 2004, tem o mesmo padrão de resistência que o 3TC. O insucesso terapêutico associa-se ao aparecimento da mutação M184V (van der Horst 2003).

As mutações associadas aos análogos da timidina, também referidas como TAMs, incluem as mutações M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y e K219Q. Estas mutações foram inicialmente descritas com o tratamento com zidovudina (Larder 1989). Posteriormente foi também implicada a estavudina na sua génese (Loveday 1999). A existência de três ou mais TAMS associa-se a uma perda significativa de sensibilidade à estavudina (Shulman 2001, Calvez 2002, Lafeuillade 2003). O termo NAMs (mutações associadas aos análogos dos nucleósidos) é também utilizado em vez de TAMs, pois estas mutações associam-se a resistência cruzada com outros análogos dos nucleósidos, com a excepção da lamivudina ou emtricitabina.

Os vírus mutantes, isolados de doentes em falência terapêutica tratados com zidovudina, lamivudina e abacavir têm habitualmente resistência fenotípica mensurável. Duas TAMs resulta numa diminuição de sensibilidade de 5,5 vezes, três TAMs de 29 vezes e quatro TAMs em mais de 100 em relação à zidovudina. A utilização do abacavir em situações de diminuição da sensibilidade superior a sete vezes não permite qualquer sucesso terapêutico. Habitualmente esta situação ocorre apenas na presença de três ou mais TAMs e da mutação M184V (Harrigan 2000).

Uma pontuação, que tem sido desenvolvida no contexto do estudo Narval (ANRS 088), parece ter um bom valor de previsão no que respeita à resposta virológica ao abacavir. A resposta virológica é baixa se 5 mutações de entre M41L, D67N, L74V, M184V, L210W, e T215Y/F estiverem presentes (Brun-Vézinet 2003.)

A resposta virológica à didanosina depende do número de TAMs (mutações dos análogos da timidina) específicas. No estudo Jaguar, utilizando pacientes com experiência de tratamento, T215Y/F, M41L e L210W – com menos frequência também D67N e K219Q – foram associadas com uma eficácia reduzida (Marcelin 2005).  A resposta virológica não era dependente da presença das mutações M184V e K70R.

O desenvolvimento de resistência fenotípica à estavudina ou didanosina tem sido observado com menor frequência e o grau de resistência que implica é menor (Larder 2001). O valor do cut-off clínico da estavudina é inferior a 1.8. Provavelmente esta situação repete-se com a didanosina (Shulman 2004). Como a maior parte dos sistemas de interpretação ainda utiliza os cut-off biológicos a resistência fenotípica poderá ser subestimada com estes fármacos.

Dados clínicos indicam que o tenofovir é eficaz mesmo na presença de NAMs como a D67, K70R, T215Y/F ou K219Q/E. No entanto na presença três ou mias NAMs que incluam a M41L ou a L210W é esperada uma redução na resposta virulógica (Antinou 2003). A mutação associada à lamivudina M184V, bem com a mutação L74V observada com o tratamento com didanosina e as mutações específicas dos NNRTIs L100I, Y181C pode ter um efeito antagonista no desenvolvimento de resistência (Vandamme 1999).

A M184V induz a reposição da sensibilidade à zidovudina, resultando numa redução da IC₅₀ de 50-60%. A reposição da sensibilidade à estavudina resulta numa redução de 30% da IC₅₀. Contudo, a reposição da sensibilidade tem relevância clínica apenas se não existirem mais de três outras mutações associadas à zidovudina ou estavudina (Shafer 1995, Naeger 2001, Underwood 2005).  Num estudo de resistência genotípica e fenotípica consistindo em 9.000 amostras, a associação de M41L, L210W e T215Y diminuía a susceptibilidade à zidovudina mais de 10 vezes em 79% dos casos. Se estivesse presente também a mutação M184V apenas 52% das amostras tinha uma diminuição da susceptibilidade superior a 10 vezes (Larder 1999a). A mutação M184V também aumenta a susceptibilidade ao tenofovir (Miller 2001, Miller 2004a). Pelo contrário a presença da mutação M184V e várias NAMs ou mutações nas posições 65, 74 ou 115 aumenta a resistência à didanosina, zalcitabina e abacavir (Harrigan 2000, Lanier 2001).

As denominadas mutações de multirresistência (MDR) a todos os análogos dos nucleósidos – excepto lamivudina - ocorrem quando se identificam uma das seguintes combinações: T69SSX ex: a mutação T69S mais uma inserção de dois aminoácidos (SS, SG ou AS) entre as posições 69 e 70, mais a mutação associada à zidovudina Q151M, mais outra mutação MDR (V75I, F77L ou F116) (Masquelier 2001).

A mutação MDR Q151M isoladamente confere resistência intermédia à zidovudina, estavudina, didanosina, zalcitabina e abacavir (Shafer 2002a). É relativamente pouco frequente, com uma prevalência inferior a 5%. Pelo contrário, a mutação Q151M não conduz a perda de actividade do tenofovir. No entanto, a inserção T69S induz uma perda de susceptibilidade ao tenofovir superior a 20 vezes (Miller 2001, Miller 2004a).

A inserção T69SSX em conjunto com a mutação M184V, bem como a mutação Q151M em conjunto com a M184V, conduz a uma diminuição da capacidade replicativa viral de quase 70% (Miller 2003).

A mutação L74V emerge com a utilização da didanosina ou abacavir e conduz a um decréscimo de susceptibilidade de 2,5 vezes à didanosina e zalcitabina (Winters 1997). A perda de eficácia por uma valor de 2-3 vezes em relação ao abacavir não é considerada clinicamente importante, sendo necessárias mais mutações para perda de actividade (Tisdale 1997, Brun-Vézinet 2003).

L74V/I com ou sem M184V leva a uma redução do IC₅₀ em cerca de 70 %; a susceptibilidade fenotípica aumenta num factor 3 (Underwood 2005).

A mutação K65R emerge da terapêutica com tenofovir, abacavir, didanosina ou zalcitabina e conduz a uma resistência intermédia ao tenofovir, abacavir, didanosina, zalcitabina, lamivudina, emtricitabina e possivelmente estavudina (Shafer 2002a, Garcia-Lerma 2003). Não há resistência cruzada com a zidovudina (Miller 2004a). Em combinações anti-retrovirais contendo zidovudina, a incidência da mutação K65R é menor. A K65R aparece muito raramente em conjunto com as TAMs no mesmo genoma. A K65R e as TAMs representam duas vias de resistência antagonistas. Os genótipos que contêm a K65R e a L74V são também pouco prováveis (Wirden 2005). Uma vez que o abacavir foi utilizado principalmente como parte da combinação abacavir-lamivudina-zidovudina ou na presença de múltiplas TAMs, a K65R era rara antes do uso de tenofovir. Em ensaios clínicos, de grandes dimensões, utilizando tenofovir em tratamento divergentes (contendo NNRTIs ou PIs) a mutação K65R surge em menos de 5% dos casos. No entanto, o insucesso terapêutico por escape virulógico em regimes com três NRTI’s, como as TDF+3TC+ABC ou TDF+3TC+DDI foi frequentemente associado à emergência da K65R (Farthing 2003, Gallant 2003, Landman 2003, Jemsek 2004). A principal razão para a elevada taxa de insucesso terapêutico por insucesso de controlo virulógico parece ser a baixa barreira genética destes regimes: a emergência da mutação K65R conduz à redução de susceptibilidade a todos os três fármacos.

A K65R aumenta a sensibilidade à zidovudina e induz o reínicio da sensibilização à zidovudina na presença de (poucos) TAMs. A K65R sózinha aumenta a sensibilidade à zidovudina num factor de 2, conjuntamente com a M184V/I num factor de 2,5 (White 2005, Underwood 2005).

Vice versa, as TAMs reduzem a resistência associada à K65R ao TDF, ABC, ddI e ddC (Parikh 2004).

Como com a M184V, a mutação K65R conduz a uma redução na capacidade de replicação viral. Não é este o caso com as TAMs ou a L74V/I. As capacidades de replicação médias para vírus com a M184V/I (n=792), K65R (n=72) ou L74V/I (n=15) sózinhas foi de 68 % (P < 0.0001), 72 % (p < 0.0001) e 88 % (p=0.16), respectivamente.  Com excepção da M184V, as NAMs (mutações dos análogos dos nucleósidos) não alteraram as capacidades de replicação de vírus contendo a K65R ou L74V/I (McColl 2005). Se ambas as mutações, K65R e M184V, estivessem presentes, era observada uma replicação de apenas 29% (Miller 2003).

A mutação V75T, que está associada com um aumento de aproximadamente 5 vezes na resistência à estavudina, didadnosina e zalcitabina, é apenas raramente observada (Lacey 1994).

Em grandes grupos de pacientes, medições quantitativas da sensibilidade mostraram que cerca de 29% de pacientes que já tinham tomado NRTIs têm uma hipersusceptibilidade aos NNRTIs (isto é uma redução na concentração inibitória num factor de 0,3  - 0,6). Uma redução na sensibilidade à zidovudina ou lamivudina correlacionou-se com um aumento da susceptibilidade aos NNRTIs. Shulman e colaboradores genotiparam e determinaram o fenótipo de 444 isolados virais de pacientes que já tinham tomado NRTIs. Principalmente as mutações da transcriptase reversa T215Y, H208Y e V118I indicavam uma hipersusceptibilidade ao EFV. Uma análise na base de dados de genótipos e fenótipos semelhantes mostrou hipersusceptibilidade dos NNRTIs para as TAM e para as NAMs associadas aos análogos não timidina. Hipersusceptibilidade ao EFV foi detectada para 1-2 TAMs, múltiplas TAMs mais M184V e para NAMs associadas aos análogos não timidina como a K65R, T69X, M184V e em particular para K65R+M184V (Whitcomb 2000, Shulman 2004b, Coakley 2005a). Contudo, estes resultados não influenciaram as estratégias de tratamento até agora.

NNRTI’s

Uma mutação única pode conferir um elevado grau de resistência a um ou mais NNRTIs. A mutação relativamente frequente K103N conduz a um aumento de 20 a 30 vezes da resistência a todos os NNRTI’s disponíveis (Petropolus 2000). Uma utilização futura de NNRTI’s na presença desta mutação não é portanto recomendada.

A mutação V106A conduz a um aumento de 30 vezes na resistência à nevirapina e a uma resistência intermédia ao efavirenze. Em contraste com os vírus do subtipo B, a mutação V106M é mais frequente nos vírus do subtipo C. A mutação V106M está associada com elevados níveis de resistência não apenas à nevirapina mas também ao efavirenze (Grossman 2004).

As mutações A98G (que ocorre mais frequentemente nos vírus do subtipo C), K101E e V108 levam a um baixo nível de resistência a todos os NNRTIs disponíveis. Uma resistência intermédia ao efavirenze e delarvidina e um baixo nível de resistência à nevirapina resultam da mutação L101I. A mutação Y181C/I causa um aumento de 30 vezes na resistência à nevirapina, e a resposta ao efavirenze é apenas temporária. A mutação G190A está associada com um elevado grau de resistência à nevirapina e a uma resistência intermédia ao efavirenze e delavirdina. As mutações G190S e Y188C/L/H são mutações que resultam num elevado grau  de resistência à nevirapina e efavirenze (Shafer 2002b, De Mendoza 2002).

IP’s

O espectro das mutações para os IP’s é muito grande. Embora exista um elevado grau de resistência cruzada entre IP’s, as mutações primárias são relativamente específicas para os medicamentos individuais. Se o tratamento é alterado prematuramente para outra combinação de IP’s, ou seja antes da acumulação de várias mutações, o regime subsequente pode ainda ter sucesso.

A maioria dos dados sobre mutações primárias seleccionadas primeiro na presença de um PI, são derivados de estudos utilizando PIs não complementados. Em estudos que avaliam terapêutica tripla de primeira linha com lopinavir, fosamprenavir ou saquinavir complementados, nenhum paciente com falência virológica desenvolveu mutações major dos PIs detectáveis, e a incidência de mutações minor foi baixa (Gulick 2004, DeJesus 2004, Anaworanich 2005). O desenvolvimento de resistência primária aos PIs em pacientes que falharam a terapêutica com PIs complementada é rara (Conradie 2004, Friend 2004, Lanier 2003, Coakley 2005b).

Polimorfismos nas posições 10, 20, 36, 63, 71, 77 e 93 não originam per si resistência, mas compensam a reduzida actividade proteásica causada pelas mutações primárias (Nijhuis 1999).

O típico perfil de resistência específico do nelfinavir, com a mutação primária D30N e mutações secundárias adicionais, resulta apenas num baixo grau de resistência cruzada a outros PIs (Larder 1999a). A falha virológica com nelfinavir pode também ser associada com o aparecimento da mutação L90M (Craig 1999). Nos vírus do subtipo B, o tratamento com nelfinavir leva normalmente ao aparecimento das mutações D30N ou M46I mais N88S. Nos vírus dos subtipos C, G e AE, contudo, as mutações L90M e I84V ocorrem mais frequentemente. Uma razão para estes diferentes perfis de resistência é a prevalência de polimorfismos naturais: enquanto o polimorfismo M36I está presente em apenas 30% dos vírus do subtipo B, nos vírus dos subtipos não-B o M36I está presente em 70-100% dos vírus (Gomes 2002, , Gonzales 2004, Grossman 2004, Sugiura 2002, Hackett 2003).

Uma comparação entre as capacidades replicativas de um vírus com uma única mutação na protease (D30N ou L90M) e o vírus nativo, demonstrou uma significativa perda de fitness viral na presença da mutação D30N seleccionada pelo nelfinavir. Pelo contrário, a mutação L90M apenas conduz a uma moderada redução na capacidade replicativa, que pode ser compensada pelo polimorfismo L63P que ocorre frequentemente. Contrariamente, a mutação L63P não influencia quase nada a reduzida capacidade replicativa dos mutantes D30N (Martines 1999).

A mutação G48V aparece principalmente com o saquinavir e leva a uma diminuição de 10 vezes na susceptibilidade a este medicamento – em combinação com a mutação L90M resulta num elevado grau (mais de 100 vezes) de diminuição da susceptibilidade ao saquinavir (Jakobson 1995). Contudo geralmente, quaisquer 4 mutações das seguintes, L10I/R/V, G48V, I54V/L, A71V/T, V77A, V82A, I84V e L90M, são necessárias para reduzir a eficácia do saquinavir complementado com RTV (Valer 2002).

Marcelin e colaboradores (2005) re-avaliaram a interpretação genotípica da resistência ao saquinavir numa análise retrospectiva de 138 pacientes com experiência em PIs. Neste estudo, as mutações 10F/I/M/R/V, 15A/V, 20I/M/R/T, 24I, 62V, 73ST, 82A/F/S/T, 84V, e 90M foram identificadas como aquelas mais fortemente associadas com resposta virológica. A presença de 3 a 4 mutações foi associada com uma resposta reduzida ao saquinavir complementado.

A mutação V82A(/T/F/S) ocorre principalmente com indinavir e/ou ritonavir – e, em combinação com outras mutações, leva a resistência cruzada a outros PIs (Shafer 2002c).

Os mutantes que frequentemente aparecem associados ao indinavir, contendo as mutações M46I/L63P/V82T/I84Vou L10R/M46I/L63P/V82T/I84V, são tão viáveis como o vírus nativo.

O padrão de resistência do amprenavir e fosamprenavir é diferente do de outros IP’s. No seguimento de tratamento ineficaz com amprenavir ou fosamprenavir, têm sido seleccionadas as seguintes mutações: I54L/M, I50V ou V32I mais I47V – frequentemente em conjunto com a mutação M46I. Num pequeno estudo, os isolados virais correspondentes mostraram completa susceptibilidade ao saquinavir e lopinavir (Chapman 2004, Ross 2003).

Uma perda de sensibilidade ao (fos-) amprenavir e a todos os outros IP’s aprovados pode ser antecipada se a mutação I84V (conjuntamente com outras mutações) está presente (Snowden 2000, Schmidt 2000, Kempf 2001, Maguire 2002, MacManus 2003). Investigadores num pequeno estudo, com 49 pacientes tratados com IP’s que mudaram para amprenavir, desenvolveram um algoritmo que também incluía mutações de resistência nas posições 35, 41, 63 e 82 (Marcelin 2003). São necessárias várias mutações para aparecer resistência ao (fos-)amprenavir potenciado (Tabela 3).

A resposta ao lopinavir em doentes tratados com IP’s está correlacionada com o número de qualquer das seguintes mutações: L10F/I/R/V, K20M/R, L24I, M46I/L, F53L, I54L/T/V, L63P, A71I/L/T/V, V82A/F/T, I84V, e L90M (Kempf 2000, Kempf 2001). Cinco mutações ou menos resultam num aumento do IC₅₀ por um factor médio de 2,7, com 6-7 mutações este factor é 13,5, e com pelo menos 8 mutações é 44. A boa eficácia, mesmo com várias mutações, deve-se aos níveis elevados de lopinavir no plasma, o que – para o vírus nativo – é superior 30 vezes ao EC₅₀ – concentração durante o intervalo total da dosagem (Prado 2002).

Em estudos onde o lopinavir faz parte de um regime de primeira linha, nenhuma mutação primária relacionada com IP’s foi observada até à data. Têm sido publicados muito poucos casos de resistências primárias ao lopinavir. Num paciente, a falha virológica foi associada com a ocorrência da mutação V82A seguida pelas mutações V32I, M46M/I e I47A. A fenotipagem resultou num elevado nível de resistência ao lopinavir. A susceptibilidade a outros IP’s, especialmente saquinavir, não foi afectada (Friend 2004, Parkin 2004). Num segundo caso, com alguns polimorfismos já existentes (M36I, L63P and I93L), as mutações 54V e V82A, seguidas da L33F, foram seleccionadas (Conradie 2004).

Um algoritmo diferente para prever a resistência ao lopinavir inclui também mutações noutros aminoácidos. Vírus com quaisquer 7 mutações das seguintes: L10F/I, K20I/M, M46I/L, G48V, I50V, I54A/M/S/T/V, L63T, V82A/F/S, G16E, V32I, L33F, E34Q, K43T, I47V, G48M/V, Q58E, G73T, T74S, L89I/M apresentam um aumento de aproximadamente 10 vezes no IC₅₀. Mutações nas posições 50, 54 e 82 afectam particularmente a resistência fenotípica (Parkin 2003, Jimenez 2005).

A selecção in-vivo da resistência ao lopinavir foi descrita em 54 pacientes com experiência em PIs que falharam o tratamento com lopinavir complementado. Mutações nas posições 82, 54 e 46 aparecem frequentemente. Mutações como L33F, I50V ou V32I conjuntamente com I47V/I foram seleccionadas menos frequentemente. Novas mutações nas posições 84, 90 e 71 não foram observadas (Mo 2005).

Recentemente, a mutação I47A, que tem sido observada raramente desde que o lopinavir ficou disponível, tem sido associada com a resistência ao lopinavir. A I47A reduz a afinidade de ligação ao lopinavir e resulta numa perda da sensibilidade em 86 – a >110 vezes. Em contraste, a I47A conduz a hipersusceptibilidade ao saquinavir devido a uma aumentada afinidade de ligação ao saquinavir (Kagan 2005).

Uma equipa alemã declarou recentemente que mesmo com 5-10 mutações relacionadas com os IP’s, que normalmente conferem vasta resistência cruzada a estes medicamentos, a re-sensibilização é possível. A mutação L76V, que é seleccionada primeiramente pelo lopinavir e raramente pelo amprenavir, está associada com um elevado nível de resistência ao lopinavir e (fos-) amprenavir, mas pode levar a re-sensibilização ao atazanavir e saquinavir (Müller 2004).

O perfil de resistência ao atazanavir, um aza-péptido mimetizador dos IP’s, difere parcialmente do dos outros IP’s. Em pacientes, nos quais o tratamento de primeira linha com atazanavir falhou, a mutação I50L – por vezes combinada com a A71V – foi primeiramente observada. Por um lado, a mutação I50L leva a uma perda da sensibilidade ao atazanavir; por outro lado, a mutação I50L leva a um aumento da susceptibilidade a todos os outros IP’s presentemente aprovados. Mutantes contendo a I50L mais a A71V mostraram um aumento de 2- a 9- vezes na afinidade de ligação à protease do VIH. Mesmo na presença de outras mutações major e minor dos PIs, a I50L pode aumentar a susceptibilidade a outros PIs (Colonno 2002, Colonno 2003, Weinheimer 2005, Yanchunas 2005). Em pacientes com experiência em PIs, a mutação I50L foi seleccionada em apenas um terço dos pacientes com falha do atazanavir (Colonno 2004).

Em pacientes tratados com IP’s, é provável, pelo menos, o aparecimento de resistência cruzada parcial ao atazanavir (Snell 2003). A acumulação de mutações relacionadas com os IP’s tais como L10I/V/F, K20R/M/I, L24I, L33I/F/V, M36I/L/V, M46I/L, M48V, I54V/L, L63P, A71V/T/I, G73C/S/T/A, V82A/F/S/T, L90M, e, em particular, I84V, levam a uma perda de sensibilidade ao atazanavir. No programa de acesso alargado utilizando atazanavir não complementado, o número das respectivas mutações dos PIs tinham correlação com a alteração na carga viral. Para o atazanavir individual, o limiar de resistência é normalmente obtido se estiverem presentes 3-4 mutações relacionadas com os IP’s; para o atazanavir potenciado, a resistência é provável com 6 ou mais mutações (Colonno 2004, Johnson 2004, Gianotti 2005).

O tipranavir, o primeiro inibidor da protease não peptídico, mostra boa eficácia contra vírus com múltiplas mutações dos PIs. Em testes fenotípicos de resistência, 90% dos isolados com um elevado grau de resistência ao ritonavir, saquinavir, indinavir e nelfinavir eram ainda sensíveis ao tipranavir (Larder 2000). Embora o tipranavir tenha mostrado actividade contra vírus com cerca de 20 – 25 mutações dos PIs, uma reduzida sensibilidade pode ser anticipada se três ou mais PRAMs (mutações associadas à resistência aos inibidores da protease) – também referidas como UPAMs (mutações universais associadas aos PIs) – estão presentes (Cooper 2003). As PRAMs incluêm as seguintes mutações: L33I/V/F, V82A/F/L/T, I84V e L90M. Por outro lado, uma suficiente redução de curto prazo na carga viral de 1,2 logs foi observada após duas semanas em tratamento com tipranavir complementado mais uma base optimizada em pacientes com pelo menos três PRAMs, comparado com apenas 0,2 – 0,4 logs com amprenavir, saquinavir ou lopinavir complementados mais uma base optimizada (Mayers 2004). Catorze por cento dos pacientes receberam adicionalmente T-20.

Numa análise conjunta de 291 pacientes em três ensaios de Fase II, as mutações, V82T, V82F e V82L, mas não L90M ou V82A, foram associadas com resistência ao tipranavir. As mutações, D30N, I50V e N88D, foram associadas com uma susceptibilidade aumentada ao tipranavir (Kohlbrenner 2004).

Em análises conjuntas de dados de estudos de Fase II e III, as mutações I10V, I13V, K20M/R/V, L33F, E35G, M36I, N43T, I47V, I54A/M/V, Q58E, H69K, T74P, V82L/T, N83D e I84V foram identificadas como estando associadas com uma resposta virológica ao tipranavir (Schapiro 2005). A presença de 4 a 7 mutações conduz a uma resposta reduzida ao tipranavir. A acumulação de 8 ou mais mutações indica a falha do tipranavir.

In vitro, L33F e I84V foram as primeiras mutações que foram seleccionadas pelo tipranavir, mas a respectiva perda de sensibilidade foi apenas de duas vezes.  No fim das experiências de selecção, foram encontrados isolados virais com 10 mutações (L10F, I13V, V32I, L33F, M36I, K45I, I54V, A71V, V82L, I84V) e sensibilidade reduzida em 87 vezes (Doyon 2005). Idênticas mutações de resistência foram também encontradas em isolados clínicos de pacientes tratados com tipranavir (L10F, I13V, K20M/R/V, L33F, E35G, M36I, K43T, M46L, I47V, I54A/M/V, Q58E, H69K, T74P, V82L/T, N83D, I84V) (Croom 2005).

Inibidores da fusão

Esta secção incide na resistência ao T20. O genoma da gp41 tem posições de elevada variabilidade e regiões de elevada conservação. Parece não existir nenhuma diferença entre subtipos B e não-B. Locais polimórficos são observados em todas as regiões da gp41. A região hepta repetida 2 (HR2) tem a variabilidade mais elevada. A resistência primária ao T-20 é um fenómeno raro (Wiese 2005). Uma perda de eficácia é normalmente acompanhada pelo aparecimento de mutações nas posições 36 a 45 na região HR1 (do inglês heptad repeat 1) da gp41, e muito frequentemente com substituições nas posições 36, 38, 40, 42, 43 e 45 (ou seja G36D/E/S, 38A/M/E, Q40H/K/P/R/T, N42T/D/S, N43D/K, ou L45M/L). A variação da IC₅₀, que vai de £10 até várias centenas, depende da posição da mutação e da substituição do aminoácido. O decréscimo na susceptibilidade é superior para mutações duplas do que para uma mutação simples. Para mutações duplas como G36S+L44M, N42T+N43K, N42T+N43S ou Q40H+L45M, uma variação >250 tem sido observada. Mutações adicionais na HR2 e regiões do envelope contribuem também para a resistência ao T-20 (Sista 2004, Mink 2005). Em isolados clínicos com a G36D como mutação simples observou-se um decréscimo de 4- a 450 vezes na susceptibilidade. No isolado que mostrava um decréscimo de 450 vezes na susceptibilidade, foi observada uma alteração heterozigota na posição 126 na HR2 (N/K). Num pequeno estudo, em 6 de 17 pacientes com falha virológica, apareceu adicionalmente a mutação S138A na região HR2 da gp41 – combinada principalmente com uma mutação na posição 43 da região HR1 e várias alterações na sequência da região HR2 em locais polimórficos (Xu 2004).

A capacidade de replicação (CR) na presença de mutações na região HR1 é notoriamente reduzida quando comparada com o vírus nativo com uma ordem relativa da CR do vírus nativo > N42T > V38A > N42T, N43K » N42T, N43S > V38A, N42D » V38A, N42T (Lu 2004). A fitness Viral a a susceptibilidade ao  T-20 estão inversamente relacionadas (r=0.99, p < 0.001) (Lu 2004).

Novos medicamentos

No capítulo seguinte são descritos os perfis de resistência de vários medicamentos anti-retrovirais recentemente desenvolvidos.

TMC125, um NNRTI de segunda geração é efectivo contra os vírus nativos do HIV-1 M sub-tipos A, B, C, D, F e formas recombinantes AE, AG and DF e os vírus com mutações relacionadas com os NNRTIs como as mutações L100I, K103N, Y188L e/ou G190A/S. Em 12 de 16 pacientes cujos regimes prévios com efavirenze ou nevirapina falharam, a carga viral foi reduzida por mais de 0,5 log após 7 dias com TMC125 (Gazzard 2002).

Experiências in vitro mostraram que a resistência ao medicamento TMC125 desenvolve-se significativamente mais devagar do que à nevirapina ou efavirenze. Elevado nível de resistência ao TMC125 desenvolveu-se após 5 passagens in vitro. A população viral dominante continha as mutações da RT V179F (uma nova variante nesta posição) e Y181C. Outras mutações eram a E138K, Y188H e M230L (Brillant 2004).

Num estudo com 25 isolados virais com uma ou duas mutações associadas aos NNRTIs, a etravirina foi ainda activa em 18 isolados com apenas uma pequena mudança na IC₅₀ (menos de 4 vezes).  Um aumento superior a 10 vezes na IC₅₀ foi observado em apenas 3 isolados virais. O perfil de resistência correspondente verificado num caso era a combinação L100I+K103N, e nos outros dois casos as mutações simples Y181I e F227C. Contudo, a prevalência destas mutações é baixa (3% para L100I+K103N e ≤ 0,5 % para Y181I e F227C; Andries 2004). A etravirina tem uma barreira genética mais elevada que outros NNRTIs devido à sua ligação flexível à transcriptase reversa. Resistência de elevado grau é observada apenas com mutações múltiplas. Após várias passagens in vitro, a população viral dominante tinha a mutação da RT V179F (uma nova variante nesta posição) e Y181C. Outras mutações que foram seleccionadas in vitro foram L100I, E138K, Y188H, G190E, M230L, M230L e V179I (Brillant 2004, Vingerhoets 2005).

O TMC278 (Rilpivirin), outro NNRTI de segunda geração, tem também um perfil único de actividade contra vírus resistentes aos NNRTIs e mostra uma elevada barreira genética comparável à do TMC125 (Goebel 2005, De Béthune 2005).

O TMC114 (Darunavir), um inibidor da protease não peptídico, mostra boa actividade, tanto in vitro como in vivo, contra um largo espectro de vírus resistentes aos PIs. In vitro, a resistência apareceu mais lentamente contra o TMC114 do que contra nelfinavir, amprenavir ou lopinavir. A resistência contra o TMC114 ocorreu com as mutações R41T e K70E, que foram também associadas com a redução na capacidade de replicação. Um vírus seleccionado com uma redução de 10 vezes na susceptibilidade ao TMC114 mostrou uma redução <10 vezes aos PIs currentes (o atazanavir não foi ensaiado), com excepção do saquinavir (De Meyer 2002, De Mayer 2003, De Meyer 2005).

Análises conjuntas de dados dos estudos clínicos Power 1, 2 e 3 mostraram que a presença de mutações de base específicas estava associada com resposta virológica reduzida (isto é V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, G73S, L76V, I84V, e L89V). As mutações V32I, L33F, I47V, I54L ou L89V desenvolveram-se em ≥ 10% das falências virológicas (De Béthune 2006). Uma falha precedente com lopinavir não era indicadora de resultado virológico com TMV114 (Koh 2003, Peters 2004). De 447 pacientes com experiência em PIs com um número médio de 8 mutações dos PIs e uma média de 3 mutações major dos PIs, 30 a 47% dos pacientes nos diferentes grupos de estudo do TMC114 tinham uma carga viral < 50 cópias/ml comparado com apenas 10% no grupo controlo dos PIs (Katlama 2005).

Resumo

Com a ajuda dos testes de resistência do VIH, as estratégias de tratamento anti-retroviral podem ser melhoradas. Estudos fármaco-económicos têm demonstrado que estes testes têm também uma boa relação custo/benefício (Sax 2005, Corzillius 2004, Weinstein 2001).

Há já vários anos, as guidelines nacionais e internacionais para o tratamento da infecção por VIH recomendam a utilização de testes de resistência (Salzberger 2004, US DHHS 2005, BHIVA 2005). Com algum atraso, os testes de resistência são agora costeados pela segurança social em vários países.

Actualmente, ambos os testes genotípicos e fenotípicos apresentam uma boa fiabilidade intra e entre ensaios. Contudo, a interpretação dos perfis de resistência genotípica tornou-se muito complexa e requer uma constante actualização das guidelines. A determinação dos limiares associados com a resistência fenotípica clinicamente relevante é crucial para o uso eficaz dos testes fenotípicos.

Mesmo que a falha do tratamento requeira a consideração de outros factores causais, como o comportamento do paciente, o metabolismo e níveis do medicamento, os testes de resistência são de grande importância na terapia anti-retroviral.

Finalmente, é necessário enfatizar que – mesmo com o benefício de testes de resistência bem interpretados – apenas médicos com experiência na área do VIH devem iniciar, parar ou alterar a terapia anti-retroviral tendo em conta a situação clínica e o contexto psico-social do paciente.

Tabelas de resistências

TAMs = mutações dos análogos da timidina

* T69SSX em combinação com T215Y/F e outras TAM’s levam a um elevado grau de resistência a todos os NRTI’s e ao  tenofovir

*PRAMs (protease inhibitor resistance associated mutations) incluem as seguintes mutações: L33I/F/V, V82A/F/S/T, I84V e L90M. Elas levam a uma elevada resistência cruzada aos IP’s.

A redução da susceptibilidade é em geral superior nas mutações duplas que nas simples.

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