HIV Medicine | Indice

Muitas interrupções do tratamento ocorrem sem conhecimento do clínico. Apenas por esta razão, as interrupções de tratamento são um importante constituinte das terapêuticas anti-retrovirais, se, como clínico, as aprove ou não. Opor-se a elas significa desrespeitar as realidades do tratamento. O capítulo seguinte fornece uma revisão do actual conhecimento nesta área. É limitado a doentes com infecção por VIH crónica; (para recomendações sobre doentes com infecção aguda ver capítulo sobre “Infecção por VIH aguda”).

Carga viral e células T CD4+ durante a interrupção do tratamento

Quase todos os doentes que param o tratamento experimentam em poucas semanas um “retrocesso” na carga viral, mesmo os doentes nos quais não era detectável há vários anos (Davey 1999, Chun 2000). A carga viral é normalmente detectável de novo em 10-20 dias (Davey 1999, Harrigan 1999, Garcia 1999), e o seu tempo de duplicação no sangue é cerca de 1,6-2,0 dias. A carga viral em compartimentos como o SNC, assim como o sémen e os fluídos vaginais, muda em paralelo com a do plasma (Garcia 1999, Neumann 1999). Os doentes devem por isso ser informados acerca do maior risco de transmitirem o VIH.

Frequentemente, observa-se um retrocesso inicial excessivo (De Jong 1997, Birk 2001) e apenas após algumas semanas a carga viral estabiliza para o seu nível original antes do tratamento (Hatano 2000). Os vírus que aparecem evidentemente não têm origem nos reservatórios latentes; deve existir outra população de células, de onde estes novos vírus podem ser produzidos tão rapidamente (Chun 2000, Ho 2000, Imamichi 2001).

As interrupções de tratamento podem ter sérias consequências imunológicas. Muitas vezes, o número de células T CD4+ baixa em pouco tempo para os níveis antes do tratamento. O que se conseguiu com a HAART é rapidamente perdido. A baixa é bifásica e o intervalo aperta-se nos primeiros meses (Fagard 2005, Wit 2005, Skiest 2006). A perda de células T CD4+ varia grandemente entre doentes mas pode chegar a 200 ou 300/µl em poucas semanas. Quanto maior e mais rápido for o aumento das células T CD4+ com a HAART, mais rápido o seu declínio (Tebas 2002). O número mais baixo de CD4 que o doente já teve (CD4 nadir) é também importante. Quanto mais baixo foi, mais rapidamente o número de células desce outra vez (Maggiolo 2004, Skiest 2006). A idade também é importante – quanto mais velho o doente, mais extensiva é a deterioração imunológica. A perda de células T CD4+ durante uma interrupção pode não voltar a ser ganha tão rapidamente. Num estudo prospectivo, observámos uma significativa desvantagem para doentes que estavam a fazer interrupções de tratamento. Após um seguimento de 18 meses, as células T CD4+ eram mais de 120/µl menos nestes doentes do que em doentes análogos que não interromperam o tratamento (Wolf 2005).

Os riscos: resistência, problemas clínicos, SIDA

A resistência viral sempre teve que ser antecipada quando existe replicação viral na presença de níveis sub-óptimos de fármaco e assim os mutantes resistentes ganham uma vantagem selectiva em relação ao vírus selvagem (inicial). Como resultado, existem preocupações que as resistências se possam desenvolver tanto na fase de excreção da medicação (aumento da replicação viral com níveis plasmáticos insuficientes) como no reinicio do tratamento (replicação continua apesar dos níveis plasmáticos suficientes).

Contudo, no caso de interrupções de tratamento únicas, a probabilidade disto não parece ser particularmente alta, como demonstrado em 1999 pelo pequeno estudo francês COMET, um dos primeiros estudos sobre interrupção de tratamento (Neumann 1999). Mas não existe nenhuma certeza sobre se as interrupções não poderão eventualmente originar o desenvolvimento de isolados resistentes, que apenas requerem mais tempo até conseguirem dominar o vírus inicial. Modelos matemáticos mostram que este risco – pelo menos teoricamente – não é baixo, especialmente se a carga viral aumentar para níveis elevados (Dorman 2000, Bonhoeffer 2000).

O risco de resistência é provavelmente maior para interrupções de tratamento repetidas. Em vários estudos, isto conduziu particularmente a resistências aos NNRTI’s ou 3TC (Martinez-Picado 2002, Schweighardt 2002, Ruiz 2005). O risco parece ser particularmente elevado para estratégias envolvendo a paragem e o início da HAART em intervalos fixos (ver em baixo).

A tabela 10.1 descreve o exemplo de um doente que estava bem clinicamente e que interrompeu o tratamento. Foram provavelmente as paragens e inícios repetidos da HAART que finalmente conduziram a resistência neste caso.

O rápido aumento da carga viral que pode muitas vezes ocorrer pode apresentar-se como um síndroma retroviral. Os sintomas são idênticos à infecção aguda por VIH, com linfadenopatia, febre, astenia e mau estar (Colven 2000, Kilby 2000, Zeller 2001, Ruiz 2004). Também tem sido descrita trombocitopénia durante as interrupções (Ananworanich 2003). As contagens sanguíneas necessitam ser monitorizadas, especialmente em doentes com uma história prévia de trombocitopénia. Finalmente, deve também ter-se em atenção doentes que estão co-infectados com vírus da hepatite B. Se o tratamento do HBV com 3TC, FTC ou tenofovir for interrompido, o aumento (retrocesso) do HBV pode resultar numa hepatite fulminante e ameaçadora de vida (Sellier 2004). É por isso aconselhável observar estes doentes com muito cuidado e monitorizar as enzimas do fígado pelo menos de 15 em 15 dias.

*Durante a primeira interrupção terapêutica o doente desenvolveu um hipertiroidismo auto-imune, o tratamento levou a anemia após re-início da HAART, pelo que a HAART foi novamente interrompida. Como resultado desenvolveu-se uma resistência aos NNRTI’s e 3TC. O fenómeno da auto-imunidade no contexto da interrupção terapêutica foi observado neste doente e não tinha sido descrito anteriormente.

O risco de SIDA parece ser baixo para interrupções únicas dado que o defeito imune é apenas moderado. No grupo de estudo Suíço, o risco de progressão não aumentou (Taffe 2002). Em 133 doentes que interromperam o tratamento, não observámos nenhum risco aumentado de SIDA após 24 meses, comparado com 262 controlos análogos (Wolf 2005). Contudo, quase todos os doentes neste estudo se mantiveram imunologicamente estáveis. O risco é provavelmente maior em doentes com imunodeficiência severa (Deeks 2001, Lawrence 2003). O Estudo CPRC064 no qual 270 doentes com vírus MDR (resistentes a múltiplos fármacos) e principalmente imunodeficiência distinta (media de 144 células T CD4+/µl) foram escolhidos aleatoriamente, antes de uma terapêutica de resgate, para uma interrupção de tratamento de quatro meses ou não, foi parado devido a um elevado risco de progressão. Em comparação com o grupo controlo, ocorreu um número significativamente mais elevado de casos de SIDA (17 versus 5) no grupo que interrompeu a terapêutica. Numa análise multivariada, dois factores permitiam prever a morte ou progressão: a interrupção do tratamento e o número de células T CD4+ na altura da interrupção. O risco aumentava 1,4 por cada descida de 50 células T CD4+ demonstrando que os doentes severamente imunocomprometidos estão particularmente em risco de desenvolver SIDA durante longas interrupções de tratamento de vários meses. As interrupções do tratamento devem ser evitadas em tais doentes. Novos dados do Estudo SMART, contudo, mostram que mesmo com elevados números de células T CD4+, as interrupções de tratamento podem conduzir ao desenvolvimento de SIDA (ver em baixo).

STI por desejo do doente e para redução da toxicidade

A interrupção da terapêutica pode ter vantagens psicológicas (Tuldra 2001). A qualidade de vida melhora (Moreno 2003) e muitos doentes são libertados do peso de uma contínua terapêutica “para a vida”. Os clínicos devem considerar seriamente o desejo de interromper o tratamento. Provavelmente a maioria dos doentes que expressam tal desejo irão de qualquer forma interromper mais cedo ou mais tarde; logo a interrupção pode muito bem ser estruturada e controlada. Contudo, o benefício psicológico da interrupção do tratamento não foi confirmado por estudos – de facto é estranho como poucos estudos se basearam neste tema.

Após paragem do tratamento as transaminases aumentam ou os níveis de lípidos descem muito rapidamente (Hatano 2000, Wolf 2005). Ainda não é muito claro se isto é relevante para a redução do risco de doença cardiovascular. No SMART, o risco de complicações cardiovasculares e metabólicas durante as STI’s foi na verdade aumentado (El Sadr 2006, ver em baixo). Actualmente, parece pelo menos questionável que, através de interrupções solitárias ou repetidas, tanta HAART possa ser salva de forma a melhorar o perfil de risco cardiovascular.

E acerca da lipodistrofia e toxicidade mitocondrial? Pelo menos dois estudos mostraram que, após alguns meses, o DNA mitocondrial pode regenerar-se a si próprio durante uma paragem de tratamento (Cote 2002, Mussini 2005). Contrariamente, outro estudo não mostrou nenhum efeito (Negredo 2006). Permanece por provar se uma lipodistrofia clinicamente manifesta melhora ou não. Pelo menos pequenas interrupções de tratamento não têm tido nenhum efeito em alterações morfológicas (Hatano 2000). A resolução da lipodistrofia mesmo após interrupções mais longas não é de todo certa; temos um doente que foi tratado durante a seroconversão e desenvolveu uma “corcova de búfalo” após um ano e meio, que não foi resolvida mesmo após quase cinco anos de interrupção de tratamento.

Resumo: embora uma interrupção de tratamento, seja teoricamente consubstanciada para lidar com os problemas da toxicidade a longo prazo na HAART, não foi fornecido até à data um argumento convincente.

STI – por razões imunológicas

Dificilmente algum doente se tornou tão famoso como o homossexual masculino com infecção aguda tratado numa clínica privada em Berlim há alguns anos atrás que, com uma carga viral de aproximadamente 80.000 cópias/ml, iniciou uma terapêutica HAART que consistia em didanosina, indinavir e hidroxiureia. O vírus rapidamente deixou de ser detectado. Após vários problemas – e duas pequenas interrupções de tratamento – a HAART foi completamente parada após 176 dias. Surpreendentemente, mesmo sem fármacos, a viremia plasmática permaneceu abaixo do nível de detecção durante mais de cinco anos. Embora o vírus fosse ainda detectado nos nódulos linfáticos, excluindo assim a erradicação, o sistema imunitário neste caso – referido como o Doente de Berlim entre os especialistas na matéria (Lisziewicz 1999) – foi obviamente capaz de controlar a infecção de forma durável. Mas porquê? Foi o rápido início da terapêutica, a hidroxiureia ou as interrupções de tratamento? Para ser honesto, deve ser admitido que ninguém sabe a resposta, mesmo hoje em dia. Pode existir uma explicação completamente diferente: é possível que certos factores do hospedeiro neste paciente, que ainda não foram investigados, possam influenciar o decurso da doença – completamente independente da HAART, STI ou hidroxiureia. No entanto, a STI tem sido extensivamente investigada em doentes com infecção aguda (ver capítulo “Infecção aguda por VIH”).

Tentativas para melhorar as respostas imunitárias específicas do VIH com interrupções do tratamento em doentes com infecção crónica não têm tido sucesso. A teoria da “vacinação endógena” parece plausível: aumentos transitórios da carga viral poderiam fortalecer a resposta imunitária específica do VIH, que diminui com o aumento da supressão viral durante a HAART.

Em vários estudos piloto de 2000/2001, interrupções sucessivas pareciam de facto prolongar o tempo para o retrocesso viral ou diminuir a taxa de retrocesso e, em paralelo, existiam melhorias mensuráveis nas respostas imunitárias de células T CD4+ ou CD8+ específicas de VIH (Haslett 2000, Garcia 2001, Lori 2000, Ortiz 1999, Papasavvas 2000, Ruiz 2000). Contudo, quase nenhum destes estudos incluiu mais de 2-6 doentes, e normalmente faltava um grupo controlo. Era isto pensamento positivo?

A STI foi finalmente “colocada em teste” no Estudo Espanhol-Suíço SSITT (Oxenius 2002, Fagard 2003): 133 doentes foram monitorizados durante quatro ciclos de tratamento de dez semanas, cada consistindo em oito semanas de HAART e duas semanas de interrupção de tratamento. Após isto, a HAART foi permanentemente interrompida. O sucesso do tratamento – definido como uma carga viral abaixo de 5.000 cópias/ml sem HAART após 52 semanas – ocorreu em 21/99 doentes. Contudo, 5/21 doentes tinham uma carga viral baixa mesmo antes do início da HAART. Mais importante, nenhum dos 32 doentes com uma carga viral acima de 60.000 cópias/ml antes da HAART alcançaram uma carga viral de menos de 5.000 cópias/ml. O valor final da carga viral baixou apenas em alguns doentes, normalmente aqueles com carga viral inicial baixa, apesar de repetidas STIs. Ao contrário da infecção aguda, a melhoria na resposta imunitária específica de VIH parece pouco provável na infecção crónica. O SSITT mostrou claramente que as interrupções de tratamento somente no campo imunológico não são justificadas e são perigosas.

Adicionalmente, abordagens com fármacos imunomoduladores, tais como a hidroxiureia (Foli 2004), micofenolato (Garcia 2004) ou esteróides (Ulmer 2005), existem para alongar o período das STIs. Estas abordagens, cujos benefícios de qualquer forma parecem questionáveis, estão ainda em fases experimentais e não justificadas fora dos estudos.

A STI como uma estratégia de resgate para vírus MDR

Na maioria dos doentes com vírus MDR, a interrupção de tratamento conduz a um gradual retorno ao vírus inicial e a uma perda de resistência. Assim, os testes de resistência durante a interrupção do tratamento são muitas vezes de pouco uso uma vez que as mutações desaparecem do sangue logo duas semanas após a interrupção do tratamento (Devereux 1999). Em doentes modestamente imunossuprimidos, esta mudança é observada mais frequentemente e mais rapidamente. Em estados mais avançados da doença e com uma maior duração do tratamento, dura mais (Miller 2000, Izopet 2000) e por vezes após uma mais longa interrupção da terapêutica, não se observa nenhuma alteração (Halfon 2005). Considerando que a alteração é visível: as mutações dos IP’s são as primeiras a desaparecer, enquanto as mutações dos NNRTI’s são mais prolongadas porque dificilmente afectam a fitness viral (Deeks 2001, Birk 2001). É assumido que o vírus inicial meramente domina os mutantes resistentes. Métodos especiais de PCR ainda são capazes de detectar baixas quantidades de vírus resistentes durante a STI (Izopet 2000) e, após o tratamento ser reiniciado, as mutações de resistência rapidamente dominam de novo (Delaugerre 2001). Apenas foram descritos alguns casos onde as mutações de resistência aparentemente foram eliminadas por completo. Foi descrito um tal doente, da Alemanha (Walter 2002), que não conseguiu obter suficiente supressão viral apesar de intensa HAART e que então interrompeu o tratamento. Durante os sete meses seguintes de interrupção do tratamento, deu-se uma reversão gradual para o vírus inicial e, após reiniciar a HAART (o que, de acordo com testes de resistência anteriores, não deveria ter nenhum efeito), a carga viral foi agora suprimida com sucesso durante vários anos.

Podem os doentes com vírus multiresistentes melhorar o efeito do regime de recurso se tiverem tido uma prévia interrupção do tratamento? Pelo menos dois estudos até à data mostraram que a alteração resultante das interrupções de tratamento podem ser benéficas para terapêuticas de recurso. No Grupo de Estudo de Frankfurt, uma alteração foi associada com a melhoria da resposta ao regime de recurso (Miller 2000). No estudo GIGHAART, houve ainda evidência de eficácia antiviral após um ano em doentes que tinham interrompido o tratamento antes de iniciar um regime de recurso (Katlama 2004). Contudo, estes dados contrastam com os de numerosos outros estudos onde um risco aumentado de SIDA foi observado durante as interrupções de tratamento (Lawrence 2003, Ruiz 2003, ver acima). No final de 2005, um outro trabalho, o Estudo Reserve, foi publicado, que colocou o conceito de STI em multiresistência sob um maior escrutínio do que anteriormente (Ghosn 2005). Um total de 23 doentes com vírus MDR, em terapêutica de longo termo e severamente imunossuprimidos, interromperam a sua HAART até pelo menos dois fármacos voltarem a ser eficazes outra vez de acordo com testes genotípicos de resistência. O intervalo durou em média 24 semanas, após o que foi iniciado um intenso regime de recurso (normalmente pelo menos 6 fármacos). Os resultados foram pouco entusiasmantes: nada mudou durante a interrupção. Após 12 semanas no regime de recurso, a carga viral não mudou praticamente nada em comparação com o valor basal. Um efeito secundário ainda mais perturbador: em 15/23 (65%) dos doentes, ocorreram doenças relacionadas com SIDA, por vezes mesmo depois da interrupção.

Resumo: tendo em conta o risco de SIDA e a falta de evidência no que respeita aos benefícios, as interrupções de tratamento não são justificadas como estratégias de recurso fora dos estudos clínicos, pelo menos nos imunossuprimidos severos.

Tratamento intermitente estruturado, intervalos fixos

Na fase inicial que se segue à interrupção da HAART, a carga viral normalmente continua muito baixa. A virémia plasmática apenas atinge os níveis do pré-tratamento após cerca de quatro, por vezes mesmo seis semanas. O risco de desenvolver resistência é presumivelmente pequeno a níveis baixos de replicação viral (Bonhoeffer 2000). Indica isto que interrupções de tratamento ultra-curtas podem ser utilizadas para reduzir os fármacos, custos e toxicidade de longo prazo?

Num estudo piloto do NIH sobre SIT (tratamento intermitente estruturado), 10 doentes cronicamente infectados com mais de 300 células T CD4+/µl e uma carga viral abaixo de 50 cópias/ml foram mudados para uma combinação de d4T+3TC+indinavir/r. Esta combinação foi administrada em sete dias de tratamento e sete dias de interrupção (7-sim-7-não) por um período de pelo menos 44 semanas. O resultado: nem a carga viral nem o ADN proviral aumentaram. As células T CD4+ e as respostas imunitárias específicas de VIH permaneceram inalteradas, sugerindo que o sistema imunitário provavelmente não é afectado por tais quebras ultra-pequenas no tratamento. Uma significativa redução nos níveis de lípidos ocorreu, contudo (Dybul 2001). Alguns doentes experimentaram vários picos (aumentos temporários na carga viral) para mais de 100 cópias/ml. O mesmo grupo publicou recentemente a utilização com sucesso da mesma estratégia em oito doentes a utilizar ddI+3TC+efavirenze. Sete dos oito doentes estão a ser seguidos há mais de 60-84 semanas (Dybul 2004). No entanto, neste momento, é impossível prever se esta estratégia de tratamento pode resultar num risco mais elevado de resistência a longo prazo. Não existem ainda estudos maiores e esta área tem estado estranhamente muito calma. Adicionalmente, os doentes nos estudos piloto do NIH foram cuidadosamente seleccionados, com bom estado imunitário e muitos anos de supressão viral. Esta estratégia é provavelmente apenas aplicável a alguns doentes. Um estudo da Tailândia com três vertentes já reuniu mais experiência negativa com a abordagem7-sim-7-não (Cardiello 2005). Neste estudo, 19 de 36 pacientes experimentaram falha virológica de tratamento num curto período de tempo e este grupo do tratamento foi em consequência parado prematuramente. A principal razão para estes fracos resultados parece residir no facto de a maioria dos doentes já ter tomado NRTIs. Isto significa: se os análogos dos nucleósidos são instáveis, tais estratégias de sim-não são problemáticas.

TARV apenas nos dias de semana? Esta abordagem foi seguida pelo Estudo FOTO (“Cinco Sim, Dois Não”), no qual a HAART foi apenas tomada de segunda a sexta-feira e parada nos fins de semana (isto é poupando 28%). Neste estudo participaram doentes num regime de HAART que tinham carga viral indetectável há pelo menos três meses. Após 48 semanas apenas um dos 17 doentes tratados com NNRTI’s teve um aumento na carga viral, embora 2 dos 9 doentes tratados com IP’s tenham tido (Cohen 2005). Os autores especulam que a longa meia-vida do efavirenze (nenhum dos 9 doentes em efavirenze demonstraram um aumento) poderia ser a razão para esta diferença. Mais estudos tem de ser conduzidos, antes de tal abordagem poder ser recomendada.

Pelo contrário, interrupções mais longas, ao longo de várias semanas, com tratamento intermitente fixo parece não ser favorável. Resultados de um estudo do NIH com escolha aleatória com intervalos fixos (cada com um mês de STI, dois meses de tratamento) foram desconcertantes (Dybul 2003). O grupo do SIT continha significativamente mais doentes com falência virológica do tratamento. Mutações de resistência desenvolveram-se particularmente contra os NNRTI’s e 3TC, pelo que o estudo foi parado mais cedo. No estudo Espanhol-Suiço SSITT (2 semanas STI, 2 meses HAART) observou-se alguma resistência (Yerli 2003), tal como num estudo Italiano (Palmisano 2006). Apesar do Estudo Francês WINDOW (dois meses cada de STI e terapêutica) não mostrar nenhum aumento no número de resistências (Marchou 2006), os estudos que indicam interrupções fixas como sendo susceptíveis de desenvolverem resistências prevalecem.

Interrupções baseadas nos CD4: SMART e as consequências

Para além de intervalos fixos, sejam pequenos ou longos, existe outra abordagem, onde as interrupções são individualizadas e baseadas nas contagens de células T CD4+. Por outras palavras, em doentes com boas contagens de CD4, a HAART é interrompida até o número de CD4 descer a um número inferior ao cut-off imunológico e apenas nessa altura é reiniciada. Ao longo dos últimos anos, muitos estudos sem escolha aleatória com pontos de cut-off diferentes e populações muito heterogéneas de doentes chegaram à conclusão que esta abordagem é segura e permite uma considerável redução da exposição aos fármacos (Moreno 2003, Boschi 2004, Maggiolo 2004, Skiest 2004, Fernandez 2005, Mussini 2005). Entretanto, alguns estudos com escolha aleatória comparam tais intervalos baseados nos CD4 com administrações continuas de HAART. Os dados e resultados relevantes destes estudos são apresentados na tabela 10.2.

É claro que os resultados destes estudos com escolha aleatória diferem, em parte, consideravelmente. Enquanto o TIBET, Staccato ou ACTG 5170 produziram o veredicto que as interrupções baseadas nos CD4 são seguras, dois outros estudos, Trivucan e SMART chegaram a outras conclusões.

ARS = sindrome retroviral agudo; FU = follow up; Mo = meses; PJ = idade do doente; BL = valor basal

Em particular, os resultados do Estudo SMART, que se iniciou em 2002, causaram sensação. Neste, o maior estudo de sempre de VIH com escolha aleatória, os valores de cut-off para parar a HAART eram de pelo menos 350 células/µl, e 250 células/µl para o reiniciar. Este estudo teve extremo sucesso em todo o mundo. No final, 318 centros em 53 países tinham recrutado um total de 5 472 doentes (90% dos 6.000 doentes planeados foram incluídos). Em Janeiro de 2006, a seguir a uma avaliação intermédia, um grupo independente de monitorização da segurança dos dados concluiu que as interrupções da terapêutica resultam num risco aumentado de SIDA – no grupo da interrupção, aproximadamente o dobro das doenças associadas com SIDA que foram observadas durante o seguimento, numa média de 15 meses. Isto incluía infecções oportunistas graves assim como tumores malignos. De facto, o risco no total era baixo, mas tão significativamente elevado que a decisão pouco usual e difícil de alcançar foi tomada para abortar o estudo. Adicionalmente, foi surpreendentemente observado que os incidentes cardiovasculares no grupo da interrupção não se tornaram (como era esperado) menos frequentes, mas na verdade aumentaram. Os incidentes clínicos no SMART (detalhes na página internet do SMART: http://www.smart-trial.org/news.htm) são indicados na tabela seguinte.

Tabela 10.3. Inicidentes que ocorreram no SMART, para cada 100 doentes ano (El Sadr 2006)**

*Diferença significativa. **Na apresentação no CROI, os números eram ligeiramente diferentes dos do abstract mas na mesma linha de grandeza.

A causa destes resultados surpreendentes pode apenas actualmente ser especulada. O que foi notável, contudo, foi que o risco de doença foi aumentado principalmente naqueles doentes cuja carga viral estava abaixo do nível basal na altura da interrupção. Pelo contrário, um risco aumentado de SIDA ou morte não foi associado com o número de células T CD4+ no inicio do estudo. Mesmo o nadir (valor mais baixo) de CD4 ou um anterior diagnóstico de SIDA (aproximadamente 24% dos doentes) incrivelmente não permitiam predizer. A incidência de SIDA e morte também ocorreu com boas contagens de células T CD4+.

Para muitos especialistas e observadores, o SMART colocou em descanso o conceito de interrupção da terapêutica como método de tratamento. Contudo, alguns pontos de crítica permanecem. Muito do SMART não foi ainda avaliado e o tipo de eventos clínicos e os doentes têm que ser observados mais atentamente. Apesar do risco aumentado de progressão é importante ter em causa as proporções. No geral, o risco de ficar doente era baixo e no SMART um ponto essencial para parar e reiniciar a HAART não foi considerado: a percentagem de células T CD4+. Apenas os números absolutos de células T CD4+ foram utilizados como critério, embora há já muitos anos seja necessário incluir os valores da percentagem nas decisões terapêuticas (Goicoechea 2005, Hulgan 2005). Na nossa opinião, é ainda muito cedo para desistir completamente do conceito das interrupções de tratamento baseadas nos CD4. Em primeira instância o SMART mostrou que as interrupções de tratamento como estas, e com este modelo não são benéficas. Nada mais. Talvez os doentes necessitem ser monitorizados diferentemente e mais eficazmente durante os intervalos de tratamento. Contudo, o perigo permanece em que os resultados deste estudo sejam generalizados.

§ Não tente convencer o doente a interromper o tratamento – se não há problemas com a HAART não há razões para a suspender.

§ Interromper para reverter resistências ou razões imunológicas – i.e. por questões “estratégicas” não é útil.

§ Não está confirmado um efeito positivo nos problemas cardiovasculares ou na lipodistrofia. De acordo com o estudo SMART isso é altamente improvável.

§ Todavia a vontade do doente parar deve ser respeitada! A interrupção deve ser feita em qualquer caso, quer o clínico concorde ou não.

§ Uma interrupção terapêutica supervisionada é sempre melhor que uma efectuada sem a vigilância clínica.

§ Deve informar-se sobre aspectos clínicos (síndrome retroviral, SIDA) e consequências imunológicas (queda de Cd4+) e virológicas (resistências).

§ Os doentes devem estar avisados sobre o aumento do risco de infecções – mesmo após uma longa supressão a carga viral volta aos valores iniciais após 4-6 semanas sem HAART.

§ Atenção à co-infecção HBV (perigo de um surto de hepatite)!

§ Durante a interrupção devem ser monitorizadas mensalmente os CD4+ (incluindo a percentagem), carga viral e hemograma (trombócitos!).

§ O risco de resistência é provavelmente superior com os NNRTI’s (escolher um regime potente e parar os NNRTI’s vários dias antes se possível – considerar a semi-vida dos fármacos).

§ Os doentes que começaram “muito cedo” a HAART de acordo com os dados recentes podem suspender com maior segurança.

§ Os testes de resistências durante o período de interrupção não têm qualquer utilidade – só medem o wild-type.

§ Começar com HAART novamente a tempo e horas após a interrupção!

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HIV Medicine 2006

Quando parar a HAART