Tradução:

Carolina Palma
Catarina Pinheiro
Daniela Lobão
Joana C. Silva
Helena Barroso
Inês Bártolo
Patrícia Carvalho
Paula Matoso
Sheila Rocha
Victor Bezerra

Aviso Legal

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Introdução

Bernd Sebastian Kamps e Christian Hoffmann

O primeiro registo de doentes homossexuais que contraíram doenças anteriormente raras, como a pneumonia a pneumocystis (PCP) e o sarcoma de Kaposi, foram publicados em Maio de 1981 (Centers for Disease Control 1981a, 1981b, 1981c). Quando os primeiros casos em utilizadores de drogas intravenosas começaram a aparecer, rapidamente se tornou claro que a nova doença afectava outros grupos da população. No entanto, demorou quase 2 anos até que, em 1983, o vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) foi definido como a principal causa da síndrome de imunodeficiência adquirida (Barré-Sinoussi 1983, Broder 1984, Gallo 1984).

Passaram quase 25 anos, nos quais a infecção pelo HIV passou de uma doença fatal para uma doença crónica controlável. 25 anos, em que o desenvolvimento da terapêutica anti-retroviral (TARV) foi um dos avanços mais dramáticos da história da medicina. No entanto, para a larga maioria das pessoas que vivem com HIV/SIDA, a TARV continua a anos-luz de distância – principalmente inacessível em países com poucos recursos onde o HIV continua a devastar famílias, comunidades e sociedades, especialmente os pobres e os socialmente marginalizados.

Nas 750 páginas seguintes, apresentamos uma visão geral compreensiva do tratamento da infecção do HIV e as suas complicações. Como em anos anteriores, todos os capítulos foram intensamente revistos e a maior parte do livro estava disponível na Internet (www.HIVMedicine.com) meses antes de ser impresso.

A filosofia que governa a publicação do HIV Medicine 2006 foi recentemente publicada em www.freemedicalinformation.com.

Nós acreditamos firmemente que é deste modo que se deve lidar com os textos médicos no século XXI.

Vias de Transmissão

Há várias maneiras de uma pessoa se infectar com o HIV. Estas vias de transmissão estão bem definidas (ver também o capítulo “Profilaxia de Pós-Exposição”). A infecção por HIV pode ser transmitida por:

·         relações sexuais desprotegidas com um parceiro infectado;

·     injecção ou transfusão de sangue ou produtos sanguíneos contaminados (infecção através de inseminação artificial, transplantes cutâneos e transplante de órgãos também é possível);

·         partilha de material de injecção não esterilizado, que foi previamente usado por alguém que está infectado;

·         transmissão materno-fetal (durante a gravidez, no parto ou através da amamentação).

Podem ocorrer infecções ocupacionais de técnicos de saúde e de laboratório; no entanto, um estudo de 1995 estimou que apesar de acontecerem entre 600.000 a 800.000 acidentes de serviço, todos os anos, com agulhas nos Técnicos de Saúde dos Estados Unidos da América a infecção ocupacional não era frequente. O risco de transmissão ocupacional do HIV a partir de agulhas contaminadas nos Técnicos de Saúde foi de 0,3% em séries de casos numa altura em que a TARV ainda não estava disponível.

De vez em quando existe a preocupação de que pode haver vias alternativas de transmissão do HIV.

Tem de ser afirmado explicitamente que o HIV NÃO é transmitido por mosquitos, moscas, pulgas, abelhas ou vespas.

O HIV  NÃO é transmitido através do contacto casual do dia-a-dia. Nunca foi documentado nenhum caso de infecção de HIV que tenha surgido após o contacto com saliva sem sangue ou lágrimas.

Uma vez que o HIV não é transmitido pela saliva, não é possível contrair o HIV pela partilha de um copo, um garfo, uma sandes ou fruta (Friedland 1986, Castro 1988, Friedland 1990). Na opinião dos peritos, a exposição de pele intacta com fluidos corporais contaminados com HIV (por exemplo sangue) não é suficiente para transmitir o vírus.

Relações Sexuais

As relações sexuais desprotegidas são a mais importante via de transmissão do VIH em todo o mundo. Apesar do sexo anal passivo apresentar o maior risco de infecção também têm sido descritos casos de infecção após uma única relação sexual anal activa. A presença de outras doenças sexualmente transmissíveis potencia o risco de se ser infectado pelo VIH.

Quanto menor for a carga viral menor é a capacidade infecciosa do indivíduo. Um estudo prospectivo realizado no Uganda a 415 casais serodiscordantes demonstrou que em 90 novos casos de infecção detectados num período máximo de 30 meses nenhum tinha sido causado por um parceiro infectado com uma carga viral abaixo das 1.500 cópias/ml. Por cada log de carga viral o risco de infecção aumenta num factor de 2,45 (Quinn, 2000). A realçar, o facto dos níveis de carga viral medidos no sangue e noutros fluidos corporais nem sempre se mostrarem correlacionáveis. Assim, o risco individual permanece difícil de estimar. Para além disso, os doentes infectados pelo VIH não estão protegidos de uma nova infecção com outras estirpes do vírus.

Quanto mais elevada a carga viral mais infeccioso é o doente. Isto é especialmente importante para os doentes na fase aguda da infecção pelo vírus. Durante este período, e na ausência de qualquer resposta imunitária adaptativa detectável, o vírus replica-se de forma extensiva atingindo e ultrapassando as 100 milhões de cópias de RNA viral/ml (ver capítulo “Infecção Aguda pelo VIH-1).

Consumo de Drogas Injectáveis

A partilha de equipamento de injecção não esterilizado e que tenha sido previamente usado por um indivíduo infectado constitui uma importante via de transmissão do VIH em muitos países com uma elevada prevalência de consumidores de drogas injectáveis. Ao contrário do acidental contacto com uma agulha (ver capítulo “Profilaxia Pós-Exposição), o risco de transmissão através da partilha de material de injecção é muito elevado: o consumidor de droga garante a correcta posição da agulha ao aspirar o sangue.

Transmissão Materno-Fetal

Na ausência de qualquer intervenção estima-se que 15 a 30% das mães infectadas pelo VIH o transmitam aos seus filhos durante a gravidez e parto. Em cerca de 75% dos casos, o VIH é transmitido na última fase da gravidez ou durante o parto. Cerca de 10% dos casos de transmissão vertical ocorrem antes do terceiro trimestre e entre 10 a 15 % são causados pelo aleitamento.

Nos países ocidentais, a transmissão perinatal (vertical) do VIH tem se tornado cada vez menos frequente desde que foi instituída a profilaxia da transmissão com terapêutica anti-retrovírica e se tem optado pela cesariana electiva.

Para mais informações consultar o capítulo “Gravidez e VIH”.

Injecção ou Transfusão de Produtos Sanguíneos Contaminados

Na maioria dos países ocidentais, a administração ou transfusão de sangue ou derivados sanguíneos contaminados pelo VIH tem-se tornado um acontecimento raro. Com os actuais testes de detecção (ver capítulo “Detecção do VIH”), o risco de infecção numa unidade de transfusão é de 1:1.000.000. No entanto, apesar de na Europa Ocidental, Estados Unidos, Austrália, Canadá e Japão vigorarem regras firmes quanto à análise do sangue doado o mesmo não acontece noutros países.

História Natural

A “história natural” descrita a seguir refere-se à infecção por VIH na ausência de HAART.

A síndrome viral aguda da infecção “primária” por VIH (definida pelo período de tempo entre a infecção inicial e o desenvolvimento da resposta imunológica) apresenta sintomas que muitas vezes se assemelham aos da mononucleose. Estes sintomas aparecem durante os primeiros dias ou semanas após a exposição ao VIH (para mais detalhes ver Capítulo “Infecção Aguda pelo VIH-1”). No entanto, os sintomas ou sinais clínicos podem não ocorrer em todos os doentes infectados. Normalmente, durante a infecção aguda por VIH, existe uma elevada virémia plasmática e um decréscimo acentuado das células CD4. Mais tarde, a contagem de células CD4 volta a aumentar, mas normalmente para níveis inferiores aos existentes antes da infecção (Figura 1).

Figura 1: Contagem de células CD4 e carga viral durante a infecção pelo VIH

De uma forma geral, após a infecção aguda atinge-se o equilíbrio entre a replicação viral e a resposta imune do hospedeiro, sendo que muitos dos indivíduos infectados podem não apresentar manifestações clínicas da infecção por VIH durante anos. Mesmo na ausência de tratamento anti-retroviral, o período de latência clínica pode durar 8-10 anos. Contudo, o termo “período de latência” pode ser enganador, dado a replicação extremamente elevada do vírus e a destruição diária severa de células T CD4.

No final do “período de latência”, podem aparecer uma série de sintomas ou sinais que não cumprem os critérios de definição de SIDA. Estes incluem sinais imunológicos, dermatológicos e hematológicos ligeiros. Muitos deles estão referidos na Categoria B do sistema de classificação do CDC (ver Tabela 1). Sintomas inespecíficos, como febre, perda de peso, suores nocturnos e diarreia, também se podem desenvolver. Nesta situação, o nível de 200 células CD4/µl revela-se um importante limite, abaixo do qual aumenta o risco de desenvolvimento de muitas das doenças que definem a SIDA, entre as quais se encontram várias infecções oportunistas e certas neoplasias (ver Tabela 1). Acima das 200 células CD4/µl, a maioria das doenças que definem a SIDA constituem eventos raros (ver também o Capítulo “SIDA”).

No entanto, o curso da infecção pode variar dramaticamente e, nalguns casos, a progressão para SIDA ocorre rapidamente. Os factores do hospedeiro determinam sobretudo se um indivíduo infectado por VIH evolui ou não clinicamente para uma imunodeficiência ou se esse indivíduo pertence ao grupo dos progressores lentos (long-term non-progressors), que representam cerca de 5% de todos os doentes infectados (para mais detalhes ver “Patogénese da infecção por VIH-1”).

Sistema de Classificação do CDC

O sistema de classificação globalmente aceite para a infecção por VIH, inicialmente publicado pelo U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em 1986, baseia-se em critérios específicos que estão associados à infecção por VIH (ver Tabela 1). Este sistema de classificação foi desenvolvido para vir a ser aplicado na vigilância da saúde pública, tendo-se revelado uma ferramenta epidemiológica muito útil desde há vários anos. Em 1993, a classificação do CDC foi revista (CDC 1993b). Desde então, a definição clínica de SIDA nos Estados Unidos da América (mas não na Europa) tem sido alargada, para incluir os doentes infectados pelo VIH com uma contagem de células CD4 menor do que 200 células/µl ou uma percentagem total de linfócitos inferior a 14%, mesmo na ausência dos critérios referidos na lista.

Desta forma, a actual classificação do CDC classifica os indivíduos com base nas condições clínicas e na contagem de linfócitos T CD4. Existem três categorias clínicas (A, B, C – ver Tabela 1) e três categorias para os linfócitos T CD4 (1, 2, 3 – ver Tabela 2). Por exemplo, um doente com candidíase orofaríngea e um valor de 250 células CD4 /µl seria classificado como B2; alguém com uma infecção assintomática e um valor de 550 células CD4/µl encontrar-se-ia na categoria A1. A formulação de classificação com base nas células CD4 deveria assentar no limite inferior das células CD4 (“CD4 nadir”) e não na contagem mais recente.

Para crianças com idade inferior a 13 anos existe um sistema de classificação revisto e modificado para a infecção por VIH (ver Capítulo “Terapêutica Anti-Retroviral nas Crianças”). Também se deve ter em conta que, apesar do sistema do CDC, a Organização Mundial de Saúde (WHO) também publicou um sistema de classificação para a infecção por VIH. A classificação da WHO constitui uma abordagem alternativa para ser aplicada em cenários com recursos limitados e está a ser largamente utilizada em África e na Ásia.

* Estas condições devem ter pelo menos um dos seguintes critérios:  a) Situações atribuídas ao VIH ou indicativas de uma deficiência de imunidade celular; ou b) Condições consideradas medicamente como tendo uma evolução clínica ou que requerem um tratamento que é mais complicado pela infecção VIH.

** Uma vez tenha ocorrido a condição para a Categoria C o doente fica com essa categoria C.

*A Categoria deve ser determinada pelo valor mais baixo de Cd4 e não pelo mais recente

Epidemiologia

Este não é o local para uma descrição pormenorizada da situação epidemiológica da pandemia do HIV. A prevalência e incidência do HIV/SIDA varia consideravelmente de continente para continente, de país para país, de região para região. Vários países na África sub-Sahariana registam taxas de infecção de 30%, especialmente em áreas urbanas. Em outros países, a prevalência de HIV ainda permanece baixa. Contudo, baixas taxas de prevalência nacionais podem ser enganadoras. Frequentemente encobrem sérias epidemias que estão inicialmente concentradas em determinadas localidades ou entre grupos populacionais específicos e que ameaçam disseminar-se pela população em geral. O programa conjunto das Nações Unidas sobre HIV/SIDA (UNAIDS) fornece de longe a melhor e mais abrangente perspectiva. A actualização anual da epidemia da SIDA da UNAIDS regista os últimos desenvolvimentos sobre a epidemia do HIV/SIDA. Com mapas e sumários regionais, fornece as mais recentes estimativas acerca da extensão da epidemia e explora novas tendências no que se refere à evolução da epidemia. Este relatório pode ser consultado no Website http://www.unaids.org. A Tabela 1 fornece uma revisão da devastadora situação da pandemia do HIV.

* Adaptado da OMS:AIDS Epidemic Update 2005, http://hiv.net/link.php?id=227

Conclusão

O HIV não pode ser transmitido tão facilmente como o vírus da gripe. Comparado com outras doenças virais, a prevenção da infecção do HIV é portanto mais fácil. Em países ricos, os indivíduos que não querem ser infectados com HIV podem proteger-se e evitar a infecção por HIV. Os mesmos indivíduos não serão no entanto capazes de evitar o vírus da gripe da próxima pandemia.

A infecção do HIV tem-se tornado uma doença tratável – pelo menos em países que suportam cuidados de saúde gerais. Os próximos capítulos descrevem o modo como estes doentes devem ser tratados nesses países.

Fora destes refúgios de bem-estar material, o estado das coisas não se tem alterado desde os primeiros anos da epidemia do HIV há 25 anos atrás. Esta é uma situação vergonhosa e espera-se que as gerações vindouras façam um melhor trabalho do que nós fizemos.

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